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W. Krutsch , G. Felmet, D. Guenther, S. Kwisda Allgemeine und verletzungsspezifische Anamnese Das Anamnesegespräch zwischen Arzt und Patient stellt in jedem Behandlungsstadium einer Bandverletzung am Kniegelenk den ersten Schritt des diagnostischen Vorgehens dar. Es sind wenige standardisierte Vorgaben verfügbar [4]. Allgemeine Vorerkrankungen, Vorverletzungen und Voroperationen Abfrage von Vorerkrankungen und angeborene Anomalien - Knöcherne und ligamentäre Anomalien der Extremitäten - Bluterkrankungen mit erhöhtem Blutungs- oder Thromboserisiko - Erkrankungen mit Einschränkungen des Herz-Kreislauf- Systems und erhöhtem Narkoserisiko - Hauterkrankungen, speziell Affektionen am OP-Gebiet - Allergien und Unverträglichkeiten - Vorherige Medikation und Durchführung einer intraartikulären Injektion am Kniegelenk Bekannte Fehlstellungen der unteren Extremität - Fehlstellung der Hüftgelenke - Fehlstellung der Kniegelenke, z. B. femorotibial und femoropatellar (Genu varum, Genu valgum) - Fehlstellungen der OSG/USG und der Füße Vorverletzungen der Kniebinnenstrukturen - Bandrupturen der Kreuzbänder oder Seitenbänder (partielle oder totale Ruptur, verbliebene Instabilitäten) - Meniskus (Degeneration, Risse) - Intraartikulärer Gelenkknorpel (degenerative Vorveränderungen, Arthrose, traumatische Knorpeldefekte etc.) - Gelenkkapsel und Schleimhaut (z. B. Plica-Syndrom) - Sehnenerkrankungen/-verletzungen (z. B. Patellar-/Quadrizepssehne) Voroperationen an der unteren Extremität (beidseits) - Kreuzbänder oder Seitenbänder (erhaltende oder ersetzende Therapie) - Andere Bandplastiken (z. B. MPFL) und ggf. bereits verwendete Sehnengrafts - Meniskus (Refixation oder Partialresektion) oder Knorpeloperationen (z. B. autologe Chondrozytentransplantation (ACT)/Mikrofrakturierung) - Kapsel und Schleimhaut (z. B. Plica-Resektion, Synovitiden) - Sehnenerkrankungen (z. B. Patellarsehnennaht) - Umstellungsosteotomien/Gelenk-(Teil-)Ersatz Zeitverlauf und Art der Symptome Gefühl und Geräusch beim Unfall und Reißen eines Ligaments Akutphase mit kurz anhaltenden starken immobilisierenden Beschwerden (die meist rasch nachlassen) Kurzes Intervall mit geringeren Schmerzen und Beschwerden Auftreten eines traumatischen Hämarthros mit Schwellung, Druckgefühl und dumpfem tiefem Knieschmerz Zeitspanne der Symptomatik (Tage, Monate, Jahre) Stattgefundenes Trauma und Kausalität der Beschwerden Schmerzlokalisation, Schmerzcharakter, Schmerzzeitpunkt am Kniegelenk (Schmerzen nach ossären Bandausrissen sind durch das gut innervierte Periost besser zu lokalisieren als bei intraligamentären Rupturen) Belastungs- und Beugefähigkeit des Kniegelenks Ruhe- und/oder Bewegungsschmerz (+ bei welchen Bewegungsmechanismen) Instabilitätsgefühl oder Giving-way-Phänomen Einschränkungen im privaten oder beruflichen Alltag Vorbehandlung der aktuellen Verletzung Bisherige Diagnostik und Bildgebung Bereits durchgeführte Therapie, operativ oder konservativ Zeitpunkt und Dauer/Wiederholung der stattgefundenen Behandlungen Erfolg/Misserfolg der bisherigen Therapie Berufs-, sport- und verletzungsspezifische Anamnese In der Anamnese sollten die Ursachen und Entstehungsgründe für die Verletzung erhoben werden. Die Kongruenz von stattgehabtem Trauma und den aktuellen Beschwerden sollte analysiert werden. Die gewonnenen Informationen dienen als Basis für eine Beratung des Patienten. Durch sie kann eine adäquate Aufklärung über Verletzungsmechanismen und Präventionsmöglichkeiten erfolgen. Das Wissen über die berufliche und sportliche Tätigkeit des Patienten ist für die Planung der Wiedereingliederung nach der Beendigung der Therapie und die Erwartungshaltung des Patienten wichtig. Der Zeitpunkt des Traumas ist für das Behandlungsregime und die Wahl des Operationszeitpunkts von großer Bedeutung. Der Zeitpunkt der operativen Versorgung ist abhängig von der Art der Verletzung und dem Funktionsanspruch des Patienten. Versicherungstechnisch kann die Abfrage nach Selbst- oder Fremdverschuldung wichtig sein. Berufsanamnese In der Berufsanamnese steht die kausale Ursache einer Verletzung des Bandapparats im Vordergrund. Bei einem Berufs- oder Wegeunfall ist das Verletzungsartenverfahren einzuleiten (Unfallmeldung). Abhängig von Verletzungsschwere und -art kann eine konservative oder operative Therapie begonnen werden. Die Abfrage des Status einer Selbstständigkeit oder eines Angestelltenverhältnisses sollte vor einer operativen Maßnahme erfolgen, um Therapieempfehlungen abgeben zu können. Das Wissen über die berufliche Tätigkeit eines Patienten kann auch ein frühzeitiges Gespräch über die Weiterführung einer beruflichen Tätigkeit/Umschulung ermöglichen. Somit wird dem Patienten eine rechtzeitig Planung ermöglicht. Versicherungstechnisch ist die Abfrage des Tragens von Protektoren beim Unfallereignis entscheidend (Gutachten). Hier sind insbesondere bei handwerklichen Tätigkeiten das Schuhwerk und ein Kopfschutz sowie Handschuhe abzufragen und zu dokumentieren. Unter Berücksichtigung von Berufskrankheiten bei knienden beruflichen Tätigkeiten sind auch die vorherigen Beschwerden vor einem Unfallereignis detailliert zu erfassen. Sportanamnese Bereits zu Beginn der Behandlung sollte der berufsgenossenschaftliche Hintergrund des Sportunfalls abgeklärt werden. In Deutschland sind nicht nur Profisportler von der Berufsgenossenschaft versichert. Speziell im Fußball kann sich der Versicherungsstatus als bezahlter „Vertragsamateur-Spieler“ bei der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG) bis zur 7. Liga (Bezirksliga) erstrecken. Dies gilt insbesondere für bezahlte Spieler-Trainer im Fußball. Die Weiterbehandlung von Sportunfällen im BG-Verfahren organsiert und führt der Durchgangsarzt (D-Arzt) durch. Seit 2015 ermöglicht die VBG auch nach Wegfall des sog. H-Arztes eine sportartspezifische Behandlung durch den vereinsassoziierten M-Arzt (www.vbg.de). Verletzungsmechanismen Die Abfrage des genauen Unfallmechanismus dient der Analyse des möglichen Verletzungsmusters und des Verletzungsausmaßes. Ligamentäre Verletzungen können isoliert, aber auch im Rahmen komplexer Knietraumen auftreten. Es werden Dehnungen, Teilrupturen und komplette Rupturen der einzelnen Strukturen unterschieden. Als Risikofaktoren für Bandverletzungen am Kniegelenk gelten intrinsische und extrinsische Faktoren. Intrinsischen Faktoren: Geschlecht, Leistungsniveau, Gesundheitszustand (Alter, Gewicht, Vorverletzungen, Übermüdung), Anatomie des Kniegelenks, psychologische Einflüsse. Extrinsische Risikofaktoren: Umwelteinflüsse, sportartspezifisches Equipment, Interaktion mit dem Spieluntergrund (z. B. „Fußballschuhe und deren Interaktion mit der Bodenbeschaffenheit des Spielfeldes“; [2]). Die Verletzungsmechanismen können in Kontakt-, indirekte Kontakt- und Nicht-Kontakt-Verletzungen unterteilt werden. Je nach Sportart treten bestimmte Verletzungsmechanismen gehäuft auf. Vorderes Kreuzband Im Allgemeinen unterscheidet man vier häufige Verletzungsmechanismen: Valgus- und Innenrotationsbewegung im Knie bei am Boden fixiertem Fuß durch Richtungswechsel beim Lauf eines Sportlers, einem langen Ausfallschritt oder einer Landung nach einem Sprung. Dieser Verletzungsmechanismus tritt typischerweise im Fußball oder Handball auf, meist als Nicht-Kontakt-Verletzung und bei weiblichen Sportlern gehäuft bei der Landung nach einem Sprung. Abb. 2.1 Typischer Unfallmechanismus am Kniegelenk im Fußball. (Mod. nach [2]) AGA × Abb. 2.2 Typischer Unfallmechanismus am Kniegelenk im Ski-Sport. (Mod. nach [2]) AGA × Anteriore Translation der Tibia zum Femur oder umgekehrt im Rahmen von Kontaktsportarten oder Verkehrsunfällen oder als Nicht-Kontakt-Verletzung beim Abbremsmanöver eines laufenden Sportlers mit Anspannung des Quadrizepsmuskels und einem anterioren Vorschub der Tibia. Dies kommt beim Fußball, aber auch beim Skisport vor [3] und tritt gehäuft als Verletzungsmechanismus im Rahmen von Rerupturen nach VKB-Ersatzplastik auf. Hyperflexionstrauma im Knie mit häufiger Kombination einer leichten Außenrotation der Tibia, welches zum Beispiel beim Rückwärtssturz des Skifahrers auftritt und durch eine Quadrizepsanspannung bei gleichzeitiger Insuffizienz der Beuger das vordere Kreuzband mit hohen Kräften affektiert (Phantom-Foot-Mechanismus Abb. 2.2). Hyperextensionstrauma bei gewaltsamer Überstreckung des Kniegelenks, bei der das Dach der Fossa intercondylaris als Hypomochlion wirken kann [5]. Ein typischer Mechanismus ist der Vorwärtssturz des Skifahrers oder ein Luftschlag beim Fußball, bei dem der Ball nicht mit dem Fuß getroffen wird. Im Rahmen dieses Mechanismus kommt es häufig zu Partialrupturen des VKB, da die posterolateralen Fasern in Extension unter deutlich größerer Anspannung stehen als die anteromedialen Fasern [1]. Mediales Kollateralband Forcierter Valgusstress im Kniegelenk, häufig als Kontaktverletzung gegen die Außenseite des Kniegelenks. Hyperextensionsverletzungen als Kombinationsverletzung einer kombinierten Valgus-/Rotationsbewegung mit Verletzungen des VKB und der Menisken („unhappy triad“). Hinteres Kreuzband „Dashboard injury“ mit posteriorer Translation des Tibiakopfes im Rahmen von Verkehrsunfällen durch Anprall am Tibiakopf bei gebeugten Kniegelenk. Im Sport tritt derselbe Unfallmechanismus beim Sturz und direkten Anprall des Tibiakopfes auf dem Boden auf, häufig bei Fußballtorhütern. Hyperextensionsverletzungen als Kombinationsverletzung einer kombinierten Varus-/Rotationsbewegung mit Verletzungen des lateralen und posterolateralen Bandkomplexes. Laterales Kollateralband Varustrauma im Kniegelenk als häufige Kontaktverletzung der Innenseite des Kniegelenks. Hyperextensionsverletzungen als Kombinationsverletzungen einer kombinierten Varus-/Rotationsbewegung in Kombination mit Verletzungen des HKB und der posterolateralen Ecke.

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Anamnese und Verletzungsmechanismen

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