Charakteristika älterer im Vergleich zu jüngeren Notfallpatienten

Verwendet wurden Routinedaten des AKTIN (Aktionsbündnis für Informations- und Kommunikationstechnologie in Intensiv- und Notfallmedizin) -Notaufnahmeregisters, das basierend auf dem standardisierten DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) -Datensatz Notaufnahme strukturierte Daten zu allen Notfallpatienten der beteiligten Kliniken erhebt. Die Daten werden elektronisch im Notaufnahmeinformationssystem erfasst und in einem krankenhauseigenen Data Warehouse gespeichert. Nach lokaler Erteilung der Freigabe zur Datennutzung erfolgt die anonymisierte Versendung über den AKTIN-Broker zur Auswertung [22].

Zum Zeitpunkt der Studie beteiligten sich deutschlandweit 17 Kliniken am Notaufnahmeregister, 14 davon gaben ihre Zustimmung zur Datenfreigabe. Aufgrund unvollständiger Datensätze wurden 3 Kliniken ausgeschlossen. Die verbliebenen 11 Kliniken aus 5 Bundesländern verteilen sich auf eine Klinik mit Basisnotfallversorgung sowie 5 mit erweiterter und weitere 5 mit umfassender Notfallversorgung (Versorgungsstufen gemäß GBA-Beschluss; [23]). Die Bettenanzahl der teilnehmenden Kliniken beträgt im Median 547 (von 184 bis 1765 je Klinik). Details zeigt eTabelle 1.

Eingeschlossen wurden alle Patienten im Mindestalter von 18 Jahren, die im Zeitraum vom 01.01.2019 bis zum 31.12.2019 die Notaufnahme einer der beteiligten Kliniken aufsuchten.

Folgende Variablen wurden ausgewertet: a) demografische Daten, b) Zu‑/Einweiser, c) Transportart, d) Ersteinschätzung gemäß Manchester Triage System (MTS; [24]) oder Emergency Severity Index (ESI) sowie e) alle Notaufnahmediagnosen nach ICD (international classification of diseases)-10, die wir gruppiert nach Ramroth ausgewertet haben [25]. Darüber hinaus standen uns Informationen über Zeitparameter wie f) Aufnahmedatum und -zeitpunkt, g) Dauer bis zum ersten Arztkontakt sowie h) Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und i) Verlegungs- bzw. Entlassungsart zur Verfügung. Weitere Details zeigen eTabelle 2 und 3.

Es wurden deskriptive Auswertungen stratifiziert nach Altersgruppen (18–34, 35–44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84, 85–94 und 95+ Jahre) sowie zusammengefasst in Jüngere (18–64 Jahre) und Ältere (65+ Jahre) und nach Geschlecht (Männer, Frauen) durchgeführt. Bei den Diagnosen wurden alle als „gesichert“ kodierte Diagnosen, teils auch mehrere pro Fall, berücksichtigt.

Das AKTIN-Notaufnahmeregister wurde durch die Ethikkommission der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg an der medizinischen Fakultät positiv beurteilt (Votum160/15) und ist im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00009805). Unser Antrag auf Datenauswertung wurde durch das wissenschaftliche Gremium von AKTIN genehmigt (Notaufnahmeregister-Projekt-ID: 2019-005). Die Datenaufbereitung und -auswertung erfolgte durch das AKTIN Trusted Data Analyzing Center mit Übermittlung aggregierter Ergebnismengen.

Im Studienzeitraum schlossen wir insgesamt 356.354 Notfallpatienten ein, davon waren 216.894 (60,9 %) 18–64 Jahre (jüngere) und 139.460 (39,1 %) 65+ Jahre (ältere).

Insgesamt kamen 45 % aller Patienten als Selbsteinweiser und 60,7 % ohne qualifiziertes Transportmittel in die Notaufnahme. Mit zunehmendem Alter sanken diese Anteile deutlich (Abb. 1). Im Vergleich zu jüngeren wurden ältere Notfallpatienten eher rettungsdienst- (15,4 % vs. 34,3 %) bzw. notarztbegleitet (6,4 % vs. 12,2 %) vorgestellt (eTabelle 2).

Insgesamt wurden 45,5 % aller Notfallpatienten als nicht dringlich (grün, blau) ersteingeschätzt, wobei dieser Anteil mit steigendem Alter deutlich abnahm (von 60,2 % bei 18–34 auf 35,1 % bei 95+ Jahren).

Zu 300.127 (84,2 %) Notaufnahmebesuchen lag mindestens eine Diagnose vor. Insgesamt 29,5 % aller Diagnosen kamen aus dem internistischen Spektrum, mit zunehmendem Alter deutlich häufiger. Verletzungen und Intoxikationen kamen bei 26,8 % aller Diagnosen vor, 2‑gipflig präsentierend in den Altersgruppen 18–34 und 95+ Jahre (jeweils ca. 35 %). Bei den 75- bis 84- und 85- bis 94-Jährigen kamen internistische Notaufnahmediagnosen mit jeweils nahezu 40 % deutlich häufiger vor als Verletzungen und Intoxikationen. Im Vergleich zu jüngeren wurden ältere Notfallpatienten eher internistisch vorgestellt (22,5 % vs. 38,8 %). Ein kardiovaskuläres Krankheitsbild in der Notaufnahme war bei den Älteren 2,5-mal sowie endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselerkrankungen 3‑mal häufiger als bei den Jüngeren. Zerebrovaskuläre Krankheitsbilder waren im Vergleich fast 3,5-mal häufiger bei den Älteren (Tab. 1, eTabelle 3).

Zwischen 08.00 und 20.00 Uhr kamen 73 % aller Notaufnahmepatienten in die Notaufnahme (Jüngere: 69,8 %; Ältere: 76,7 %).

Insgesamt fand bei 70,9 % aller Notfallpatienten innerhalb der ersten, bei 91,3 % innerhalb der ersten 2 h der erste Arztkontakt statt. Im Vergleich zu Jüngeren hatten Ältere einen früheren Arztkontakt. Knapp 30 % aller Patienten wiesen eine Aufenthaltsdauer von über 4 h in der Notaufnahme auf. Mit zunehmendem Alter stieg dieser Anteil deutlich an (18–34 Jährige: 19,5 % vs. 95+-Jährige: 37,0 %). Im Vergleich zu Jüngeren hielten sich Ältere länger in der Notaufnahme auf (Tab. 2, eTabelle 2). Während 7,1 % der Älteren bis zu 1 h in der Notaufnahme verbrachten, blieben 37,5 % über 4 h. (eTabelle 2, 6).

Insgesamt lag die stationäre Aufnahmequote bei mehr als 40 %, darunter 7,4 % Direktverlegungen auf die Intensivstation. Im Vergleich zu jüngeren blieben ältere Notfallpatienten häufiger stationär (27,5 % vs. 60,3 %) und wurden fast 3‑mal häufiger direkt auf Intensivstationen verlegt (4,5 % vs. 11,9 %; Tab. 2, eTabelle 2).

In Zusammenschau aller Ergebnisse gab es kaum geschlechterspezifische Unterschiede (eTabellen 4‑6).

Ähnlich zu Ergebnissen von Wallstab et al. [26] liegt in unserer Studie der Anteil älterer Notfallpatienten mit knapp 40 % höher als in weiteren Studien und scheint damit einem generellen Trend zu folgen. Noch vor fast 20 Jahren beschrieben Aminzadeh et al. in einem Übersichtsartikel einen Anteil von bis zu 21 % im angloamerikanischen Raum [27]. Pines et al. konnten in den USA von 2001 zu 2009 bereits einen deutlichen Anstieg von Notaufnahmebesuchen bei Älteren verzeichnen [28]. Auch im deutschsprachigen Raum stieg dieser über die letzten Jahre, wie eine Studie aus 2013 aufzeigt [29]. In einer aktuellen Studie von 2020 waren 27,4 % 65+ Jahre alt [6]. Der im Literaturvergleich höhere Anteil lässt sich, neben unserer Aktualität, auch teilweise durch den Ausschluss von Kindern erklären.

Im Zuge des demografischen Wandels ist die Anzahl Pflegebedürftiger über die letzten Jahre deutlich gestiegen [30], was eine Zunahme älterer Patienten in Notaufnahmen zu Teilen erklärt. Gleichzeitig spielen Versorgungsdefizite im ambulanten Sektor eine Rolle [7]. Durch den zunehmenden Hausärztemangel, speziell im ländlichen Bereich, wird die Versorgung insbesondere für Ältere oder Pflegebedürftige erschwert, da gleichzeitig in den vergangenen Jahren die Anzahl an Hausbesuchen deutlich zurück ging [31]. Diese Klientel ist häufig in ihrer Mobilität und Selbstständigkeit eingeschränkt, lebt allein oder in Pflegeeinrichtungen. Gerade für Pflegeheimbewohner werden Defizite in der Notfallversorgung diskutiert, sodass oft der Rettungsdienst anstatt des Hausarztes gerufen wird [32], was wiederum zu mehr Notaufnahmekonsultationen führen kann.

Von allen Notaufnahmepatienten waren 45 % Selbstvorsteller. Während sich die jüngeren Patienten mit 58,3 % selbst in der Notaufnahme vorstellten, war dies bei den älteren nur bei 24,2 % der Fall. Dabei wurden Ältere im Vergleich zu Jüngeren deutlich häufiger mit einem Transportmittel (60,1 % vs. 25,9 %) und vorrangig mit dem Rettungsdienst zugewiesen (34,3 % vs. 15,4 %). Damit sind unsere Befunde mit denen der Literatur vergleichbar [33].

Auffällig und damit diskussionswürdig ist unser Anteil von knapp 70 % aller Notfallpatienten, die zu klassischen Praxissprechzeiten (7.00 bis 19.00 Uhr) kommen. Hierbei gab es keine deutlichen altersspezifischen Unterschiede. Identische Ergebnisse wurden auch im Krankenhausreport von 2018 beschrieben [34]. Ein Grund dafür scheint die Unkenntnis über den ärztlichen Bereitschaftsdienst zu sein [3, 35]. Darüber hinaus können Patienten häufig nicht einschätzen, ob eine spätere Behandlung durch den Bereitschaftsdienst ausreichend ist [2, 3]. Gleichzeitig würden fast zwei Drittel Notfallstrukturen der KV nutzen, wären sie bekannt oder vorhanden [14]. Nicht oder spät verfügbare Haus- oder Facharzttermine waren ein weiterer Beweggrund. Überwiegend für Jüngere gelten allerdings als Hauptmotive ständige Verfügbarkeit, Zeitautonomie sowie die sofortige Verfügbarkeit umfangreicher Diagnostik [12]. Letzteres wird aber auch nicht selten von niedergelassenen Ärzten genutzt, da gerade Ältere häufig atypische Beschwerden aufweisen und Laborergebnisse in Notaufnahmen zeitnah zur Verfügung stehen. Darüber hinaus stellen insbesondere für ältere oder immobile Patienten regional unterschiedliche Organisationen des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes ohne feste Notdienstpraxen und -zeiten Barrieren dar [36]. Möglicherweise wird dann auf den Rettungsdienst zurückgegriffen, was den höheren Anteil dieser Klientel erklären könnte [34]. Die im Krankenhausstrukturgesetz 2015 angedachten integrierten Notfallzentren (INZ) mit einer gemeinsamen Versorgung von Notfallpatienten durch die kassenärztliche Vereinigung und das Krankenhaus sowie unter einer entsprechenden Steuerung könnten nach ersten Modellprojekten wie in Frankfurt Höchst eine Alternative insbesondere für mobile und jüngere Patienten sein. Sie konnten nachweislich dem unkontrollierten Patientenzugang in Notaufnahmen entgegenwirken und dadurch einen 30%igen Rückgang von ambulanten Notaufnahmevorstellungen verzeichnen, da hauptsächlich fußläufige Patienten an einer zentralen Anlaufstelle in die richtige Versorgungsebene vermittelt wurden [37]. Für immobile, mit Rettungsmitteln transportierte ältere Menschen stellen INZ allerdings keine Alternative dar.

Ca. 30 % aller Patienten verblieben über 4 h in der Notaufnahme, wobei dieser Anteil mit zunehmendem Alter deutlich anstieg. Otto et al. konnten in ihrer Studie aus 2022 eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer aller Notfallpatienten von 208 min ermitteln [38], was sich mit unseren Ergebnissen deckt. Darüber hinaus zeigten sie auf, dass stationär aufgenommene Patienten 64 min länger in der Notaufnahme verweilten, als ambulant verbliebene, unabhängig von anderen Variablen [38].

Andere Studien von Rygiel et al. [6] sowie Biber et al. [39] zeigten zwar durchschnittlich geringere Aufenthaltsdauern, allerdings handelt es sich um monozentrische Studien mit geringerer Patientenzahl. Letztere Studie konnte allerdings ebenfalls eine stärkere Korrelation zwischen dem Alter und der Aufenthaltsdauer bei traumatologischen Patienten aufzeigen [39]. Perdahl et al. zeigten 2017 in einer schwedischen Kohortenstudie, dass die mit langen Aufenthaltsdauern assoziierten patientenbezogenen Faktoren u. a. das weibliche Geschlecht und Alter 65+ Jahre waren [40].

Insgesamt spiegelt dies wider, dass die Länge der Prozesszeiten multifaktoriell beeinflusst wird und u. a. von demografischen und gesundheitlichen, organisatorischen als auch strukturellen Faktoren abhängt [22, 38]. Trotzdem zeigt sich auch dabei die besondere Bedeutung des Faktors Alter.

Der Anteil ambulanter Notaufnahmekontakte lag in unserer Studie bei knapp 59 % mit deutlichen Altersunterschieden. Während die Mehrheit der Jüngeren ambulant versorgt wurde, stieg mit dem Alter die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme.

Knapp 30 % aller Krankheitsbilder waren aus dem internistischen Fachbereich. Während bei den Jüngeren mit 30,8 % die Verletzungen und Intoxikationen führen, waren es bei den Älteren mit 38,6 % die internistischen Krankheitsbilder, was sich gerade bei den älteren Patienten in anderen Studien uneinheitlich darstellt [5, 20, 36].

Hinsichtlich des ambulanten Anteils, besonders für Jüngere und eigentlich Gesunde sowie die urbane Bevölkerung, bestätigt der Literaturvergleich zum Teil unsere Daten und zeigt auf, dass diese möglicherweise auch im ambulanten Sektor hätten behandelt werden könnten [20, 29, 33]. Ein Gutachten der MCK/DGINA aus 2015 ermittelte, das ein Drittel in niedergelassenen Praxen versorgt hätte werden können [41].

Ähnlich zu unseren Ergebnissen beschrieben Singal et al. 1992 in einer US-amerikanischen Studie eine doppelt so hohe stationäre Aufnahmerate bei älteren Notfallpatienten [42]. Insbesondere bei Krankenhaustransporten von Pflegebedürftigen und Heimbewohnern belegten Kada et al., dass knapp ein Drittel kurzer stationärer Aufenthalte (nicht länger als 2 Tage) und fast 40 % der ambulanten Behandlungen in Notaufnahmen sich als im medizinischen Sinne vermeidbar erwiesen [43]. Der Rückgang an Hausbesuchen könnte auch hier eine große Rolle spielen, vor allem bei den älteren sowie pflegebedürftigen Patienten. Nicht selten ist die „soziale Indikation“ und damit, ob der ältere Patient trotz vorhandener ambulanter Strukturen auch tatsächlich im häuslichen Umfeld adäquat versorgt werden kann, mit ausschlaggebend. Mit dem Wissen, dass ältere vulnerablere Patienten gehäuft bei Notaufnahmevorstellungen oder sogar stationären Aufnahmen in der Folge unter Allgemeinzustandsverschlechterung, Autonomieverlust und einer erhöhten Mortalität leiden [8], bedarf es einer Debatte zur zukünftigen Versorgung dieser Klientel, wie sie bereits von unterschiedlichen Institutionen gefordert wurde [2, 4, 34, 44].

Wesentliche Stärke unserer Studie ist die hohe Fallzahl aus mehreren deutschlandweit verteilten Notaufnahmen mit unterschiedlichen Versorgungsstufen, was das Potenzial für Verzerrungen minimiert. Hauptlimitationen sind die Anzahl fehlender Werte bei einzelnen Variablen (z. B. Ausschluss von 3 Zentren, 35,7 % bei der Dauer bis zum ersten Arztkontakt und 21,7 % bei der Verlegungs‑/Entlassungsart) sowie 3 aufgrund von unvollständigen Datensätzen komplett ausgeschlossenen Kliniken (nähere Ausführungen siehe eBox).