Evaluation zur Zufriedenheit mit und Be‑/Entlastung durch ein hausarztzentriertes Demenzversorgungsmodell: Frühe Information und Hilfen bei Demenz (FIDEM) in Göttingen

Das Versorgungs- und Kooperationsmodell FIDEM soll die sektorenübergreifende Vernetzung nichtärztlicher Unterstützungsangebote mit der hausärztlichen Versorgung fördern. Nach optionaler fachärztlicher Sicherung einer Demenzdiagnose (möglichst in einem frühen Stadium) sollten Patienten in der Hausarztpraxis über die zugehende Vermittlung an nichtärztliche Beratungs- und Behandlungsangebote informiert werden. Die Diagnose erfolgte in hausärztlicher Regie leitliniengerecht, d. h. fach- und/oder hausärztlich gemäß AWMF-Leitlinie Demenzen. Sie wurde nicht zusätzlich durch eine zentrale Stelle hinsichtlich Güte oder Schweregrad geprüft. Nach schriftlicher Einwilligung und Schweigepflichtentbindung gegenüber den FIDEM-Kooperationspartnern konnten Patienten und Angehörige per FIDEM-Faxformular direkt und quartiersnah an nichtärztliche Kooperationspartner vermittelt werden¹. Diese vereinbarten mit den Betroffenen individuelle Maßnahmen (aufsuchendes/zugehendes Versorgungsangebot) und gaben über das Faxformular Rückmeldung an die auftragserteilenden Hausarztpraxen zu durchgeführten Maßnahmen (Abb. 1). Im konkreten Fall erfolgte üblicherweise zunächst eine Faxanforderung an eine der Pflegeberatungsstellen. Mit einem zugehenden/aufsuchenden Vorgehen wurde der Betroffene zu einer Terminvereinbarung kontaktiert und erhielt eine Pflegeberatung (u. a. zur Stellung eines Antrags auf Pflegeleistungen). Von dort erfolgte nach individueller Analyse des Hilfebedarfs eine Weitervermittlung an nachfolgende Versorger (z. B. Laienhilfsdienste, Betreuungsgruppen, Tagesbetreuung, Tagespflege, Selbsthilfe- oder Angehörigengruppen), die über die Faxvermittlung ebenfalls zugehend vorgingen. Parallel dazu erfolgte eine Verordnung von Ergotherapie sowie der analog gestaltete Einbezug von an FIDEM-beteiligten Ergotherapiepraxen. Zur Rückmeldung des aktuellen Versorgungsstandes wurde von den involvierten Parteien ebenfalls der Faxkommunikationsweg genutzt. Ein wechselseitiger, informeller Austausch zwischen den beteiligten Behandlern war zusätzlich möglich. Es fanden halbjährliche Netzwerktreffen der Kooperationspartner statt.

Ausgehend von den Vorgängermodellprojekten FIDEM I (2009–12) und II (2013–16) wurde FIDEM zur Umsetzung im Landkreis und der Stadt Göttingen weiterentwickelt und modifiziert: (1) Die Koordination erfolgte nicht durch die ortsansässigen Senioren- und Pflegestützpunkte wie in den Vorgängermodellen, sondern oblag der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen (UMG), vertreten durch die Projektleiterin und beraten durch eine Steuerungsgruppe (Arbeitskreis FIDEM Göttingen) mit regionalen Vertretern aus allen beteiligten Berufsgruppen. (2) Individuelle Schulungen für Hausärzte und MFA fanden in der eigenen Praxis statt (vorher: zentral, getrennt für Hausärzte und MFA). (3) Als ergotherapeutische Kooperationspartner geeignet waren solche mit Erfahrung in der Demenzbehandlung (Zertifizierung für demenzspezifische Ergotherapie nicht obligat; siehe Abb. 2 für ein Schema zur Organisations- und Netzwerkstruktur von FIDEM Göttingen).

Kooperationspartner (hausärztlich und nichtärztlich) wurden konsekutiv seit 21.06.2017 zur Teilnahme über öffentlich zugängliche Datenbanken sowie durch eine Informationsveranstaltung, Öffentlichkeitsarbeit, Ansprache in Qualitätszirkeln und Netzwerken (z. B. Arbeitskreis Gerontopsychiatrie des Sozialpsychiatrischen Verbundes Göttingen), schriftliche und telefonische Einladungen und Mund-zu-Mund-Propaganda rekrutiert und zum FIDEM-spezifischen Vermittlungspfad geschult. Hausarztpraxen erhielten zusätzlich zu Beginn durch die Koordinatorin eine 1‑ bis 2‑stündige Schulung in der eigenen Praxis und wurden mit demenz- sowie projektspezifischem Material ausgestattet (u. a. Screeningtests, demenz- und FIDEM-spezifische Informationen, Kontaktadressen, Flyer, Broschüren).

Es wurde eine prospektive und explorative Evaluation innerhalb eines Versorgungsbegleitforschungsansatzes des Versorgungs- und Kooperationsmodell FIDEM in der Region Göttingen anhand von Fragebögen durchgeführt. Ziele dieser Evaluation waren – neben einer Quantifizierung der Zufriedenheit sowie der Be‑/Entlastung (siehe Abschnitt Messinstrument) – die Qualitätssicherung und Ableitung optimierender Maßnahmen. Die Befragung der Kooperationspartner erfolgte nach schriftlicher und mündlicher Information sowie impliziter Einwilligung wiederholt im Rahmen der zweimal jährlich stattfindenden Netzwerktreffen in anonymisierter Form. Ein anonymes longitudinales Monitoring der teilnehmenden Kooperationspartner (TN) wurde durch einen selbst definierten Code ermöglicht, der keine direkten Rückschlüsse auf die konkrete Person zuließ. Es wurden keine Daten erhoben, die einen Rückschluss auf einzelne Patienten ermöglichten.

Die Fragebogenevaluation wurde der Ethikkommission der UMG vorgelegt (#21/2/21). Die Datenerhebung erfolgte im Zeitraum vom 15.08.2017 bis zum 23.10.2019.

Aufgrund der fehlenden inhaltlichen Passung etablierter psychometrischer Instrumente mit den projektbezogenen Messgrößen und der intendierten Fragestellung wurden Fragebogenitems selbst entwickelt. Neben allgemeinen Angaben (u. a. Praxisform und -lage, Versorgungsgruppe: TN aus Hausarztpraxen vs. nichtärztliche TN) wurden die in dieser Evaluation ausgewerteten numerischen Ratings zur (1) Zufriedenheit mit FIDEM (5 Items) sowie zur (2) zur Be- und Entlastung durch FIDEM (4 Items) erfasst. Weiterhin wurde die von FIDEM unabhängige allgemeine Arbeitszufriedenheit (7 Items, Kontrollvariable) erfasst. Angaben zur Zufriedenheit erfolgten auf einer 11-stufigen numerischen Skala („0 = keine Zufriedenheit“ bis „10 = maximale Zufriedenheit“), zur Be- und Entlastung auf einer 11-stufigen, bipolaren numerischen Skala („−5 = extreme Belastung“ bis „+5 = extreme Entlastung“; siehe Online-Supplement eTab. 1 für diese Items).

Für die Datenanalyse wurde die Software IBM SPSS Statistics (Version 29) (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) verwendet. Zur deskriptiven Darstellung der Variablen erfolgte die Berechnung von Häufigkeiten (Frequenzen), prozentualer Verteilung (%) und Mittelwerten mit Standardabweichungen (M ± SD).

Es wurden zwei primäre Zielgrößen definiert: (1) Zufriedenheit mit FIDEM (5 Items), (2) Be- und Entlastung durch FIDEM (4 Items). Für beide Zielgrößen wurde jeweils ein allgemeines lineares Modell für messwiederholte Daten (GLM) berechnet. Die numerischen Ratings der TN wurden als 4‑ bzw. 5‑stufiger Innersubjektfaktor in das jeweilige Modell integriert. Die Integration der Versorgungsgruppe „TN aus Hausarztpraxen“ vs. „nichtärztliche TN“ erfolgte als 2‑stufiger Zwischensubjektfaktor. Weiterhin wurde der Interaktionseffekt (Versorgungsgruppe × Ratings) in beiden GLM auf Signifikanz getestet. Die zugehörigen p-Werte wurden aufgrund der α‑Fehler-Inflation innerhalb jedes GLM nach Bonferroni korrigiert (initiales Signifikanzniveau: α = 0,05, zweiseitig). Neben den Haupteffekten erfolgte die Testung auf Unterschiede zwischen den einzelnen Items mittels explorativer, nichtkorrigierter Post-hoc-Tests (t-Tests) mit Effektstärken nach Cohen (d). Ein analoges Vorgehen mit eigenständigem GLM erfolgte für die Kontrollvariable zur allgemeinen (von FIDEM unabhängigen) Arbeitszufriedenheit. Den TN stand es frei, einzelne Items des Fragebogens nicht zu beantworten, daher variierte die Anzahl an eingeschlossenen Fällen (t-Tests: gültige Fälle = df + 2; GLM: siehe Angabe).

In der Stadt und im Landkreis Göttingen wurden am 21.06.2017 im Rahmen einer Auftaktveranstaltung sieben quartiersbezogene Netzwerke gegründet, bestehend aus Hausarztpraxen, Pflegeberatungsstellen, Ergotherapeuten und Anbietern von Unterstützungs- und Entlastungsangeboten, ambulanter Pflege und Selbsthilfe. Es fanden im Zeitraum vom 15.08.2017 bis zum 23.10.2019 in ca. halbjährlichen Abständen 35 Netzwerktreffen (je 5 pro Netzwerk) statt (anschließend pandemiebedingtes Aussetzen bis Herbst 2022). Zum Zeitpunkt der letzten Netzwerktreffen (Herbst 2019) nahmen 75 kooperierende Einrichtungen an FIDEM Göttingen teil, 29 Hausarztpraxen (mit 42 Hausärzten, einer Teilnahmequote von 16,4 % entsprechend bei ca. 176 Hausarztpraxen im Gebiet) und 46 nichtärztliche Einrichtungen (siehe auch Online-Supplement eAbb. 1 zur quartalsweisen Entwicklung der TN-Zahlen von Hausarztpraxen). Dabei verteilten sich 19 Hausarztpraxen auf den Landkreis, 10 auf das Stadtgebiet. Nichtärztliche Kooperationspartner versorgten in der Regel überörtlich.

Die Mehrheit der FIDEM-Kooperationspartner nahm an jeweils einem einzelnen Netzwerktreffen mit explorativer Evaluation zur Zufriedenheit und Be‑/Entlastung teil. Bei mehrmaligen Teilnahmen wurde die letzte Messung in die Wertung aufgenommen, da hier die längste Erfahrung mit dem Projekt gegeben war.

Von insgesamt N = 80 Personen waren n = 58 nichtärztliche TN (72,5 %), n = 22 (27,5 %) TN stammten aus Hausarztpraxen (Praxissitz: Stadt, n = 15, 68,2 %; Landkreis, n = 7, 31,8 %). Weitere Angaben zu TN aus Hausarztpraxen finden sich in Tab. 1. Zur Gewährleistung der Anonymität der Umfrage wurde auf die Erhebung weiterer soziodemographischer Daten verzichtet. Schätzungen zur Anzahl von Patienten konnten von nichtärztlichen TN (Angestellte in den Einrichtungen) nicht plausibel vorgenommen werden.

Die Zufriedenheit mit FIDEM war auf der Skala von 0 bis 10 über beide Versorgungsgruppen hinweg für alle 5 Items mit Werten > 7 ausgeprägt (M = 7,22–7,87, SD 1,84–2,46). Innerhalb des GLM variierte die Zufriedenheit für die Gesamtstichprobe signifikant (Innersubjekteffekt: F [4, 232] = 7,71, p < 0,001, partielles η² = 0,12; gültige Fälle: n = 60 von 80). Am stärksten war die „Zufriedenheit mit dem Projekt im Allgemeinen“ ausgeprägt (M = 7,82, SD = 1,91), am schwächsten die „Zufriedenheit mit der eigenen Beteiligung“ (M = 7,29, SD = 2,11). Hierbei war der Unterschied zwischen der „Zufriedenheit mit der eigenen Beteiligung“ und allen anderen Dimensionen statistisch signifikant (p = 0,043 bis < 0,001; alle weiteren ns).

Bezogen auf Unterschiede zwischen den Versorgungsgruppen zeigte sich, dass die TN aus Hausarztpraxen in 4 von 5 Items höhere Werte erzielten als die nichtärztlichen TN (Abb. 3a). Der Zwischengruppeneffekt verfehlte die Signifikanz (F [1, 258] = 2,90, p = 0,094, partielles η² = 0,05), jedoch konnte ein signifikanter Interaktionseffekt gefunden werden (F [4, 232] = 7,45, p < 0,001, partielles η² = 0,11). Paarweise Vergleiche zeigten signifikant höhere Zufriedenheitswerte der TN aus Hausarztpraxen bei den Items „Vermittlungspfad“ (t [61] = 2,21, p = 0,031, d = 0,61) und „Kooperation mit Netzwerkpartnern“ (t [63] = 2,77, p = 0,007, d = 0,74; Abb. 3a).

Weiterhin wurde die Kontrollvariable der FIDEM-unabhängigen „allgemeinen Arbeitszufriedenheit“ (7 Items) analysiert, um eine insgesamt positiv oder negativ verzerrende Antworttendenz einer der Versorgungsgruppen auszuschließen. Hierbei konnten weder eine Variation der Items für die Gesamtstichprobe (Innersubjekteffekt: F [6, 426] = 0,50, ns; gültige Fälle: n = 73 von 80) noch signifikante Unterschiede zwischen den Versorgungsgruppen gefunden werden (Zwischengruppeneffekt: F [1, 71] = 0,01, ns; Interaktionseffekt: F [6, 426] = 1,45, ns; alle paarweisen Vergleiche ns).

Die Be- und Entlastung wurde über beide Versorgungsgruppen hinweg auf der Skala von −5 bis +5 für alle 4 Items (zeitlich, strukturell, personell, insgesamt; siehe auch Online-Supplement eTab 1 für Itemformulierungen) im entlastenden Bereich > 0 angegeben (M = 0,90–1,11, SD 1,51–1,72). Es konnte keine signifikante Variation zwischen den 4 Items für die Gesamtstichprobe gefunden werden (Innersubjekteffekt: F [3, 192] = 1,41, ns, alle paarweisen Vergleiche ns; gültige Fälle: n = 66 von 80).

Es ergaben sich Unterschiede zwischen den Versorgungsgruppen: TN aus Hausarztpraxen bewerteten die Entlastung durch FIDEM in allen 4 Items stärker als nichtärztliche TN (Abb. 3b; Zwischengruppeneffekt: F [1, 64] = 23,49, p < 0,001, partielles η² = 0,27), während der Interaktionseffekt durch das gefundene konstante Muster keine Signifikanz erreichte (F [3, 192] = 0,30, ns). Paarweise Vergleiche zeigten signifikant höhere Entlastung bei den TN aus Hausarztpraxen bei allen 4 Items (df = 65–68, t = 3,81–4,52, alle p-Werte < 0,001, d = 1,01–1,21; Abb. 3b). Hier sei darauf hingewiesen, dass die nichtärztlichen TN für kein Item den Wert „0“ unterschritten und sich damit insgesamt trotz der Unterschiede zu den TN aus Hausarztpraxen ebenfalls im „entlastenden“ Bereich befanden (M = 0,37–0,66, SD = 1,14–1,48; Abb. 3b).