Diskontinuitäten der medikamentösen und medizinischen Versorgung älterer türkeistämmiger Versicherter

Menschen mit Migrationshintergrund (die Person selbst oder mindestens ein Elternteil hatte bei Geburt keine deutsche Staatsangehörigkeit) stellen ca. 27 % der Gesamtbevölkerung Deutschlands dar. Unter den Personen mit Migrationshintergrund im Alter ab 65 Jahren stammen ca. 10 % aus der Türkei [1]. Ein unbekannter Anteil dieser türkeistämmigen Bevölkerungsgruppe lebt abwechselnd in Deutschland und der Türkei [2, 3]. Diese Pendelmigrant*innen können durch ihre transnationale Lebensform den Kontakt zu ihren (Enkel‑)Kindern in Deutschland und zu Verwandten sowie Freund*innen im Herkunftsland gleichermaßen aufrechterhalten [3, 4].

Unter den türkeistämmigen Migrant*innen in Deutschland sind viele ehemalige Arbeitsmigrant*innen. Sie sind gesundheitlich oft stärker belastet als andere Bevölkerungsgruppen [5]. Chronisch erkrankte türkeistämmige Migrant*innen sind in Deutschland bei ihren Hausärzt*innen angebunden, aber auch beim Pendeln auf medikamentöse und medizinische Versorgung angewiesen [6]. Es gibt Hinweise auf Unregelmäßigkeiten in der medizinischen Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe während der Türkeiaufenthalte [6, 7]. Derartige Diskontinuitäten bergen das Risiko von Komplikationen [6]. Bisher fehlen für Deutschland quantitative Studien zu möglichen Diskontinuitäten, die auf einen Zusammenhang mit Pendelmigration hindeuten.

Ob und welche Diskontinuitäten der medikamentösen Versorgung für ältere türkeistämmige Versicherte nachzuweisen sind, untersuchten wir daher im quantitativen Zweig des Projekts „Transnationale medikamentöse Versorgung älterer, türkeistämmiger PendelmigrantInnen“ gefördert durch das Landeszentrum Gesundheit NRW.

Diskontinuitäten in der medikamentösen und medizinischen Versorgung älterer türkeistämmiger Versicherter wurden nach positivem Votum der Ethikkommission der Universität Bielefeld im Rahmen einer Sekundärdatenanalyse mit Abrechnungsdaten der AOK Rheinland/Hamburg [8] untersucht. Dazu wurden türkeistämmige Versicherte im Alter ab 60 Jahren, die zwischen 2012 und 2018 dauerhaft versichert waren, anhand ihrer Staatsangehörigkeit und eines Namensalgorithmus [9] identifiziert, der auch türkeistämmige Menschen deutscher Staatsangehörigkeit erfasst. Die Daten aus 2012 dienten zum Aufbau der Basiskohorte. Als Vergleichsgruppe dienten alle nichttürkeistämmigen Versicherten ab 60 Jahren. Einschlusskriterien waren für beide Gruppen das Vorliegen von Asthma bronchiale, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus II, koronarer Herzkrankheit oder rheumatoider Arthritis, da bei diesen Erkrankungen von regelmäßigen ärztlichen Kontakten und einer Dauermedikation auszugehen ist. Mehrfacherkrankungen wurden miterfasst. Angaben zur genauen Art der Medikation (z. B. Insulinpflicht bei Diabetes mellitus) wurden nicht analysiert. Zur Abbildung von Diskontinuitäten wurden 3 dichotome Indikatoren (A–C) entwickelt (s. Tab. 1). Indikator A erfasst eine ausbleibende Medikamentenverordnung über ein Quartal. Indikator B erfasst eine Überversorgung mit Verordnungen im Vorquartal sowie ausbleibenden Ärzt*innenkontakt und ausbleibende Medikamentenverordnungen im Folgequartal. Indikator C berücksichtigt zusätzlich zu den Kriterien von Indikator B Aus- und spätere Wiedereinschreibungen in Disease-Management-Programmen (DMP) (s. Tab. 1).

Für eine versicherte Person wurde die Versorgung als diskontinuierlich nach Indikator A, B oder C definiert, wenn die jeweiligen Bedingungen mindestens einmal im Beobachtungszeitraum 2013–2018 zutrafen. Zur statistischen Auswertung wurde das relative Risiko (RR; Konfidenzintervalle mit Konfidenzniveau 99 %) jeweils separat für Diskontinuitäten laut Indikatoren A, B und C mit der Software R [10] berechnet. Das Auftreten einer Diskontinuität gemäß dem Indikator wurde jeweils als Outcome definiert. Türkeistämmige Versicherte galten als exponiert und nichttürkeistämmige Versicherte als nichtexponiert.

Diskontinuitäten in der Versorgung älterer türkeistämmiger chronisch erkrankter Patient*innen stellen kein seltenes Phänomen dar und treten überzufällig häufiger als bei anderen Versicherten auf. Die beobachteten Diskontinuitäten weisen auf fehlenden Ärzt*innenkontakt hin, der auf eine Nichtinanspruchnahme notwendiger Kontrolluntersuchungen in Deutschland oder auf Pendelmigration zurückgeführt werden könnte.

Eine Erklärung für das häufige Auftreten von Indikator A wäre eine Überversorgung im Vorquartal durch Verschreibungen größeren Umfangs zwecks Ressourcenschonung und für Indikator B eine anderweitige fachärztliche Versorgung. Diese möglichen Ursachen erklären allerdings nicht die Unterschiede zwischen türkeistämmigen und nichttürkeistämmigen Versicherten, weil sie auf beide Versichertengruppen zutreffen. Migrationsspezifische Zugangsbarrieren, wie z. B. fehlende Mehrsprachigkeit oder Diskriminierung [11], von denen häufiger die türkeistämmigen Versicherten betroffen sind, bieten alternative Erklärungsansätze.

Längere Aufenthalte in der Türkei bieten ebenso eine Erklärung für die häufigeren Diskontinuitäten bei den türkeistämmigen Versicherten. Für diese Erklärung spricht insbesondere, dass der beobachtete Unterschied zwischen türkeistämmigen und nichttürkeistämmigen Versicherten ab dem 65. Lebensjahr größer wird und mit zunehmendem Alter weiter steigt: Pendelmigrant*innen verlängern ihre Türkeiaufenthalte nach Erreichen des Rentenalters [6]. Auch die häufiger signifikanten RR bei den weiblichen im Vergleich zu männlichen Versicherten deuten auf Pendelmigration hin: Die deutlich erhöhte Nutzung transnationaler medikamentöser Versorgung durch türkeistämmige Frauen der Einwanderungsgeneration im Vergleich zu dänischen und jüngeren türkeistämmigen Frauen wurde bereits von Nielsen et al. [12] aufgezeigt. Dieser Unterschied blieb bei Frauen im Gegensatz zu Männern auch bei Adjustierung auf Ehe- und sozioökonomischen Status stabil [12].

Für die Variation der Diskontinuitäten bietet deren mögliche unterschiedliche Bewertung durch die türkeistämmigen Versicherten eine Erklärung: Während KHK möglicherweise als so ernst bewertet wird, dass mögliche Versorgungslücken im Rahmen von Türkeiaufenthalten vermieden werden, sind für Diabetes Schwierigkeiten in Bezug auf Krankheitsverständnis und -management für ältere türkeistämmige Personen bekannt [13]. Adäquate Einschätzungen des Stellenwerts von Kontrolluntersuchungen und angepasster Medikation setzen voraus, dass den Patient*innen die dazu notwendigen Informationen erfolgreich übermittelt werden konnten. Partiell unerfüllte, medikationsbezogene Informationsbedarfe sind bei der Zielgruppe bei Antibiotika näher untersucht und werden durch unterschiedliche Kommunikationsstile und fehlende Kultursensibilität verursacht [14]. Bezogen auf den Kommunikationsstil kann von hausärztlicher Seite das aktive Erfragen von Pendelvorhaben, dem bisherigen Verständnis von und Schwierigkeiten mit der Medikation wahrscheinlich dazu beitragen, Versorgungslücken zu reduzieren.