Bei einem 49-jährigen Patienten trat 4 Monate nach zementfreier Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) ein persistierender messerstichartiger Leistenschmerz sowie ein erhöhter Tonus des M. iliopsoas auf. Die klinische Diagnose eines Iliopsoas-Impingements wurde durch eine positive diagnostische Infiltration an den vorderen Pfannenrand bestätigt. Nach endoskopischem Iliopsoas-Release (Trochanter minor) konnte der Patient beschwerdefrei entlassen werden. Zwölf Monate später stellte sich der Patient erneut mit den ihm bekannten Leistenschmerzen vor nach initialer postoperativer Beschwerdefreiheit für 9 Monate. Der klinische Verdacht einer Reinsertion der Iliopsoassehne konnte in einer MARS-MRT (Magnetresonanztomographie metallartefaktreduzierender Sequenz) und schließlich Revisionsendoskopie (Trochanter minor) bestätigt werden. Es erfolgte ein erneutes endoskopisches Iliopsoas-Release. Anschließend berichtete der Patient von einem schlagartigen Verschwinden der Leistenschmerzen. Fünf Jahre nach Revision des Release (darunter 3,5 Jahre Beschwerdefreiheit) wurde ein erneutes Rezidiv diagnostiziert, und der Patient erhielt eine arthroskopische Revision des Re-Release der Iliopsoassehne (Hüftgelenk), nach welchem er eine deutliche Befundbesserung aufwies.
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Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) ist eine der erfolgreichsten Operationen des Jahrhunderts und einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Orthopädie [8]. Komplikationen stellen trotz ihrer Seltenheit eine stetige Herausforderung sowohl für den Patienten, aber auch den Behandler dar. Einem neu aufgetretenen oder persistierenden Leistenschmerz nach Implantation einer Hüft-TEP können verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Hauptursachen sind periprothetische Infektionen, Implantatlockerung, Abrieberkrankungen, aber auch Pathologien der Lendenwirbelsäule und intraabdominelle oder vaskuläre Erkrankungen [4]. In etwa 0,4−8,3 % der Fälle kann es zu Schmerzen kommen oder auch durch Einklemmen der Iliopsoassehne am ventralen Pfannenrand zu einem Iliopsoas-Impingement [6].
Patient*innen mit Iliopsoas-Impingement nach Hüft-TEP beklagen Schmerzen in der Leiste, welche sich beispielsweise beim Treppensteigen oder Ein- und Aussteigen aus einem Auto bemerkbar machen. In der klinischen Untersuchung treten die Schmerzen insbesondere beim Psoas-Lift-off-Test auf. Die klinische Diagnose kann mittels diagnostischer Infiltration am vorderen Pfannenrand und metallartefaktreduzierter Magnetresonanztomographie (MARS-MRT) bestätigt werden [5].
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Aufgrund ihres anatomischen Verlaufs entlang des ventralen Pfannenrands kann die Iliopsoassehne durch jegliche mechanischen Störfaktoren an dieser Stelle gereizt werden. Zu den häufigen Ursachen zählen:
Konservative Maßnahmen beinhalten Physiotherapie, Modifikation des Aktivitätsniveaus, antiinflammatorische Medikation und Injektionen mit Botulinumtoxin Typ A oder Kortikosteroiden. Jedoch versagen diese Strategien in 50–61 % der Fälle [9].
Bei ≥ 8 mm azetabulärer Prominenz wird eine Revision der azetabulären Komponente empfohlen, bei < 8 mm eine Tenotomie der Iliopsoassehne [2]. Die Tenotomie der Iliopsoassehne, der sog. Iliopsoas-Release, kann entweder offen oder arthroskopisch (artikulär) bzw. endoskopisch (Trochanter minor) durchgeführt werden. Ein minimal-invasiver extraartikulärer endoskopischer Release ist aus Sicht der Autoren bezüglich Versagens- und Komplikationsrate sowie Outcome überlegen [10].
Ziel eines Iliopsoas-Release ist die Schmerzreduktion
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Ziel eines Iliopsoas-Release ist die Schmerzreduktion. Für die Tenotomie selbst werden zwei Regionen beschrieben: intraartikulär am ventralen Rand der Gelenkpfanne oder extraartikulär auf Höhe des Trochanter minor. Bei einem Iliopsoas-Impingement nach Hüft-TEP erzielt ein arthroskopischer oder ein endoskopischer Iliopsoas-Release in der Regel sehr gute Ergebnisse mit einer geringen Komplikationsrate [6].
Die häufigsten Komplikationen sind Schwäche bei Hüftflexion, Schmerzen und eine Hüftinstabilität [3]. Rezidive eines Iliopsoas-Impingements nach primärer Hüft-TEP sind in der Literatur zwar beschrieben, jedoch ist bis dato kein Fall eines zweifachen Rezidivs bekannt.
Fallbericht
Ein 49-jähriger Patient erhielt eine zementfreie Hüft-TEP-Implantation bei posttraumatischer Coxarthrose mit Hüftkopfnekrose linksseitig. Nach zunächst unauffälligem postoperativem Verlauf trat 4 Monate postoperativ ein Leistendruckschmerz mit erhöhtem Tonus im M. iliopsoas auf. Im Röntgenbild zeigte sich eine regelrechte Stellung der Hüft-TEP ohne Lockerungszeichen oder Pfannenüberstand, und die Laborparameter lieferten keinen Anhalt für eine periprothetische Infektion.
Aufgrund des Versagens der konservativen Therapie wurde 5 Monate postoperativ bei klinischem Verdacht auf ein Iliopsoas-Impingement eine diagnostische Infiltration mit Carbostesin an den vorderen Pfannenrand durchgeführt. Dies führte zu einer temporären, kompletten Resolution der Schmerzen und bestätigte den klinischen Verdacht auf ein Iliopsoas-Impingement. Im Rahmen dessen erfolgte zudem eine Gelenkpunktion zum sicheren Ausschluss einer periprothetischen Infektion.
Zehn Monate nach Implantation der Hüft-TEP erfolgte ein endoskopisches Iliopsoas-Release mittels Elektrothermie am Trochanter minor (Abb. 1). Unmittelbar postoperativ berichtete der Patient vom schlagartigen Verschwinden der vorbekannten Leistenschmerzen. Nach zunächst regelrechtem postoperativem Verlauf mit vollkommener Beschwerdefreiheit traten ca. 9 Monate später erneut die bekannten stechende Leistenschmerzen beim Treppensteigen auf.
Abb. 1
a–c Röntgenaufnahme Hüfte links a.-p.: Footprint der Iliopsoassehne am Trochanter minor. d–e Endoskopie Hüfte links: Iliopsoassehnen-Release mittels Elektrothermie am Trochanter minor
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Bei Beschwerdepersistenz trotz intensiver Physiotherapie sowie täglichen Eigenübungen konnte der klinische Verdacht auf eine Reinsertion der Iliopsoassehne am Trochanter minor mittels MRT erhärtet werden (Abb. 2). Folglich wurde die Indikation zu einer Revisionsendoskopie mit extrakapsulärem totalem Iliopsoas-Re-Release am Trochanter minor mittels Elektrothermie gestellt. Intraoperativ zeigte sich die Iliopsoassehne reinseriert, allerdings makroskopisch in mehrere Zügel unterteilt mit dazwischenliegendem Narbengewebe (Abb. 3a). Es erfolgte nun eine Defektresektion zum Sehnenansatz über 1,5 cm (Abb. 3b−d), und der Stumpf am Knochen wurde zur histologischen Beurteilung eingeschickt (aponeuroseartiges Weichgewebe). Sechs Wochen nach Re-Release erschien der Patient schmerzfrei und konnte das gestreckte Bein problemlos heben. In der MRT wies die Sehne eine komplette Ablösung und Retraktion vom Trochanter minor auf (Abb. 4). Unter konservativer Therapie war ein Zurechtkommen im Alltag gut möglich.
Abb. 2
a–c Magnetresonanztomographie (MRT) Hüfte links axial und sagittal. a Impingement der Iliopsoassehne mit deutlichem Kontakt von Iliopsoassehne (Stern) und ventraler Pfanne. b Iliopsoassehne abgeflacht
Abb. 3
Endoskopie Hüfte links. a Reinserierte Iliopsoassehne, makroskopisch in mehrere Zügel unterteilt mit Narbengewebe. b–d Defektresektion zum Sehnenansatz über 1,5 cm
Abb. 4
Magnetresonanztomographie (MRT) Hüfte links axial und sagittal. a Z. n. endoskopischem Iliopsoas-Release am Trochanter minor. b, c Nackter Footprint mit deutlicher Retraktion der Sehne. Stern Iliopsoassehne
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Dreieinhalb Jahre nach Revisionsendoskopie stellte sich der Patient mit leichten Beschwerden bei Hüftflexion vor. Dabei wurden folgende „patient-reported outcome measures“ (PROMs) ermittelt: Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) 14,3 Punkte, Hip Outcome Score – Activities of daily living (HOS-ADL) 42,6 Punkte, HOS-Sport 22,2 Punkte, McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) 22,9 %, Harris Hip Score (HHS) 51 Punkte und die visuelle Analogskala (VAS) mit 9/10 Punkten. In einer erneuten MRT-Bildgebung 3,5 Jahre nach Revisionsendoskopie waren eine retrahierte Iliopsoassehne, narbige Veränderungen angrenzend an den Trochanter minor und eine deutliche Atrophie des M. iliacus und des M. psoas zu erkennen.
Fünf Jahre nach Re-Release zeigte sich in der MRT eine abgekapselte Flüssigkeitsformation entlang des M. iliopsoas bis in den M. iliacus reichend ab, am ehesten ausgehend von einem partiellen Defekt der vorderen Kapsel. Zudem zeigte sich ein erneutes Rezidiv (Abb. 5). Bei Verdacht auf einen chronischen Low-grade-Infekt bzw. Rest-Psoassyndrom wurde die Indikation zur diagnostischen Hüftarthroskopie mit fokaler Arthrolyse und nun intraartikulärem Iliopsoas-Release gestellt (Abb. 6). Der histopathologische Befund der 6 Synovialgewebeentnahmen ergab fibröses Bindegewebe mit einer Bekleidung durch Pseudosynovia und diffuser Hämosiderose. Der Befund entsprach nicht dem klassischen Bild einer periprothetischen Membran. Zudem zeigte sich kein Keimwachstum nach 14 Tagen.
Abb. 5
Magnetresonanztomographie (MRT) Hüfte links axial (a) und sagittal (b): Rezidiv der Iliopsoassehne (Stern) mit Reinsertion am Trochanter minor und erneutem Pfannenkontakt
Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig. Drei Monate nach der Arthroskopie zeigte sich der Patient zufrieden mit dem aktuellen Ergebnis mit einer Verbesserung in den PROMs: HAGOS 23,3 Punkte, HOS-ADL 46,1 Punkte, HOS-Sport 22,2 Punkte, WOMAC 53,9 %, HHS 48,4 Punkte und die visuelle Analogskala (VAS) mit 2–3/10 Punkten.
Diskussion
Zwar ist bekannt, dass ein arthroskopischer oder ein endoskopischer Iliopsoas-Release bei einem Iliopsoas-Impingement nach Hüft-TEP in der Regel sehr gute Ergebnisse erzielt, über Rezidive und deren Behandlungsmöglichkeiten gibt es allerdings kaum Untersuchungen.
Operative Techniken
Bisher wurden keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen endoskopischer und arthroskopischer Herangehensweise gefunden [6, 7]. Die beiden Techniken heben sich jedoch durch unterschiedliche Vor- und Nachteile voneinander ab.
Am Rand des Azetabulums macht die Sehne 40 % des Iliopsoas-Querschnitts aus. Extraartikulär auf der Höhe des Trochanter minor misst die Sehne 60 % des Iliopsoas-Querschnitts. Theoretisch könnte also eine endoskopisch durchgeführte distale Tenotomie im Vergleich zur einer proximalen Tenotomie das Risiko eines Rezidivs senken, da ein größerer Anteil der Iliopsoas-Querschnitts durchtrennt wird [14]. Ein weiterer Vorteil der endoskopischen Vorgehensweise ist die höhere Reliabilität durch eine einfache Identifikation der Sehne auf Höhe des Trochanter minor. Allerdings ist hier auf Level des Trochanter minor auch ein erhöhtes Risiko für heterotope Ossifikationen beschrieben [14]. Eine Durchtrennung eines größeren Anteils des Querschnitts (60 %) könnte außerdem zu einer größeren Muskelschwäche führen.
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Der große Vorzug einer Arthroskopie besteht in der Gelegenheit, das Gelenk zu inspizieren. Zudem besteht die Möglichkeit, eine Zupfbiopsie durchzuführen, um beispielsweise einen periprothetischen Infekt auszuschließen. Durch Visualisierung der anterioren Pfanne kann die Diagnose zusätzlich gesichert werden. Möglicherweise resultiert die Durchtrennung eines kleineren Anteils des Querschnitts (40 %) in einer besseren Muskelfunktion. Dies können jedoch nicht alle Studien bestätigen [14]. Potenziell kann eine Arthroskopie durch die Kapsulotomie jedoch das Risiko einer anterioren Instabilität erhöhen und die Hüft-TEP beschädigen. In der Literatur ist sogar ein Fall einer anterioren Dislokation nach transkapsulärer Tenotomie beschrieben [6]. Abschließend birgt eine Arthroskopie noch das Risiko einer iatrogenen periprothetischen Infektion (PPI).
Pathophysiologie von Rezidiven
Rezidive nach endoskopischem Iliopsoas-Release sind zwar selten, können aber vorkommen und wie in dieser Kasuistik nach einem sehr variablen Zeitintervall auftreten, teilweise erst nach mehreren Jahren [13]. Im Fall eines Rezidivs birgt aufgrund der zugangsbedingt geringeren Begleitmorbidität eine endoskopische oder arthroskopische Revision anstelle einer offenen Operation entscheidende Vorteile. Beide Techniken weisen ein geringeres Infektionsrisiko auf, können einen aufwändigen Implantatwechsel vermeiden und die postoperative Erholungszeit des Patienten verringern.
Die Entstehung eines Rezidivs kann in der Anatomie der Iliopsoassehne begründet sein
Ein Grund für die Entstehung eines Rezidivs könnte in der Anatomie der Iliopsoassehne begründet sein, welche einen Komplex aus 3 Komponenten bildet:
Hauptsehne (M. psoas),
akzessorische Sehne lateral der Hauptsehne (M. iliacus),
eigene muskuläre Fasern des M. iliacus (ilioinfratrochantäres Muskelbündel).
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Das ilioinfratrochantäre Muskelbündel liegt tiefer unterhalb der eigentlichen Iliopsoassehne, hat seinen Ursprung an der anterior inferioren Spina iliaca und zieht ohne eine Sehne zur anterioren Seite des Trochanter minor und der infratrochantären Region [12].
Marquez Arabia et al. kommen zu dem Schluss, dass die erhaltene Kontinuität der Muskelfasern wahrscheinlich dabei hilft, die Retraktion der Sehnenenden zu limitieren und so einen Regenerationsprozess zu vereinfachen. In ihrer anatomischen Studie beobachten sie eine Regeneration von über 80 % des Sehnenumfangs nach arthroskopischer Tenotomie. Die meisten Patient*innen waren asymptomatisch, und eine initiale Flexionsschwäche bildete sich mit der Zeit wieder vollständig zurück. Dies steht im Gegensatz zu dem hier vorgestellten Patienten, bei welchem eine persistierende Hüftbeugeschwäche nachgewiesen werden konnte.
In Übereinstimmung mit Thaunat et al. lautet die Hypothese dieses Beitrags, dass Rezidive nach endoskopischem Release eher aufgrund von Adhäsionen und der Heilung des Sehnenstumpfes an diese umgebenden Leitstrukturen entstehen und weniger wegen einer initial unvollständigen Tenotomie. Im vorliegenden Fall zeigte sich trotz einer MR-morphologischen Atrophie des M. iliopsoas, was eine initiale Ablösung bestätigt, eine Reinsertion der Sehne im Verlauf. Dennoch ist es wichtig, eine vollständige Tenotomie durchzuführen, bis ein nackter Footprint vorliegt, und intraoperativ auf eine regelrechte Retraktion der Sehnenenden zu achten [11]. Eine histologische Beurteilung des entnommenen Gewebes kann ebenfalls hilfreich sein, um sicher Sehnengewebe nachzuweisen.
Fazit für die Praxis
Grundsätzlich führt ein vorzugsweise endoskopisches Release der Iliopsoassehne bei Iliopsoas-Impingement nach Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) bei Versagen der konservativen Maßnahmen zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden und kann einen Implantatwechsel vermeiden.
Entscheidend sind eine ausführliche Diagnostik, Dokumentation und Aufklärung über ein mögliches Therapieversagen der Tenotomie sowie eine mögliche Hüftbeugerschwäche.
Sollte die Diagnose unklar sein, so ist eine diagnostische Infiltration vor der Operation sinnvoll.
Bei einem Rezidiv nach endoskopischer Tenotomie ist eine endoskopische bzw. arthroskopische Revision einer offenen Operation aufgrund der geringeren Komplikationsrate vorzuziehen.
Wie mit anderen leitgebenden Strukturen, etwa dem ilioinfratrochantären Bündel, umzugehen ist und welche Herangehensweise im Fall einer Revision vorzuziehen ist, sollte in weiteren klinischen Studien erörtert werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
I.J. Banke: Berater- und Instruktorentätigkeit Fa. Arthrex. J. Greiser, L.F. Stadelmeier, L. Willinger, R. von Eisenhart-Rothe und V. Twardy geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
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