Risikofaktoren für postoperative Hypoxämie während des Transportes in den Aufwachraum und Einfluss von Transport-Monitoring

Die statistische Auswertung erfolgte mit R Version 1.3.1093 [21]. Normalverteilung wurde mittels Quantil-Quantil-Diagrammen und Histogrammen überprüft. Nicht normal verteilte Daten werden als Median und Interquartilbereich, normal verteilte als Mittelwert ± Standardabweichung und qualitative Merkmale als Anzahl (Prozent) dargestellt.

Bei der binär logistischen Regressionsanalyse für das Auftreten einer Hypoxämie wurden folgende Faktoren berücksichtigt: Alter > 65 Jahre, Geschlecht, BMI > 30 kg/m², ASA > II, chronisch obstruktive Bronchialerkrankung (COPD) Stadien I–IV nach GOLD, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), Herzinsuffizienz, Belastbarkeit < 4 metabolische Äquivalente (MET), Notfalleingriff, Operationsrisiko, Operationsdauer > 2 h, erste präoperative bzw. nach Anästhesieausleitung letzte im OP gemessene S_pO₂ < 97 %, intraoperative Beatmungsparameter (inspiratorischer Spitzendruck > 30 mbar, F_IO₂ > 50 %, „driving pressure“ > 15 mbar, PEEP > 5 mbar), Gabe eines Relaxans oder eines lang wirksamen Opioids sowie Durchführung einer totalen intravenösen Anästhesie (TIVA). Ein nichtsignifikanter Hosmer-Lemeshow-Test wurde für die Güte des Regressionsmodells vorausgesetzt und Odds ratio und 95 %-Konfidenzintervall berechnet.

Das PSM wurde mittels MatchIt® package für R [12] durchgeführt und durch „standardized mean deviation“ (SMD) überprüft, wobei SMD < 0,1 als ausgeglichene Balance gilt.

In den letzten 10 Jahren wurden nur wenige Publikationen mit sehr uneinheitlichen Ergebnissen zu Risikofaktoren für eine initiale postoperative Hypoxämie im AWR veröffentlicht [4, 14, 22, 23]. Diese früheren Ergebnisse zeigten, dass die ersten Minuten nach der Extubation eine kritische Phase für Hypoxämien darstellen [22], was auch durch diese Arbeit erneut bestätigt wird. Dabei auftretende modifizierbare Risikofaktoren waren eine intraoperative Gabe lang wirksamer Opioide, eine hohe Dosis an Neostigmin, hohe intraoperative F_IO₂ sowie niedrige F_IO₂ kurz vor der Extubation [22]. Eine weitere Arbeit an 970 Patienten verdeutlichte das Auftreten von Hypoxämien in 17 % der Fälle und diesbezüglich eine Assoziation mit hohem Alter, BMI, präoperativer S_pO₂ < 97 %, Wahl des Opioids, Driving pressure (∆p), volumenkontrollierter Beatmung und Lachgas [4]. Auch Labaste et al. wiesen an 505 prospektiv untersuchten Patienten in 13 % der Fälle Hypoxämien nach, welche zusätzlich mit einem hohem Sedierungsgrad sowie einer letzten S_pO₂ < 97 % im OP assoziiert waren [14]. Eine weitere prospektive Observationsstudie von 2013 ermittelte Sedierungsgrad, Atemfrequenz und Transport ohne Sauerstoff als weitere Risikofaktoren für Hypoxämien nach Allgemeinanästhesie mit einer Häufigkeit von 19 % in der Gesamtkohorte und nur 0,8 % unter Sauerstoffapplikation [23].

Im Vergleich zu diesen älteren Arbeiten fanden spezifische Narkoseformen wie die Supplementierung von Lachgas im hier ausgewerteten Patientenkollektiv nicht statt. Auch können moderne Anpassungen bei Anästhesieverfahren wie z. B. die Einführung kurz wirksamer Hypnotika, Analgetika und Relaxanzien sowie verbesserte Operationstechniken und die Abkehr von einer präoperativen Benzodiazepingabe einen Einfluss haben [19]. Daher sind diese Erkenntnisse nicht allumfassend auf heutige Verfahren übertragbar. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen neben patientenspezifischen Faktoren (Alter > 65 Jahre, BMI > 30 kg/m², chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)) die Relevanz von anästhesiespezifischen Daten (∆p > 15 mbar, PEEP > 5 mbar, intraoperative Gabe eines lang wirksamen Opioids) sowie von perioperativen Vitalwerten (erste präoperative S_pO₂ < 97 %, nach Anästhesieausleitung letzte im OP gemessene S_pO₂ < 97 %) für die Abschätzung des postoperativen Hypoxämierisikos.

Hohes Alter wird in der Literatur durchweg als Risikofaktor im Zusammenhang mit postoperativen S_pO₂-Abfällen und postoperativen pulmonalen Komplikationen (PPC) genannt [4, 16, 24], was unsere Ergebnisse erneut bestätigen. Ebenso bestätigen unsere Ergebnisse eine Adipositas (BMI > 30 kg/m²) als Risikofaktor für Hypoxämien [4, 14], was möglicherweise durch ein vermindertes pulmonales Residualvolumen oder auch Begleiterkrankungen wie ein obstruktives Schlafapnoesyndrom erklärbar ist.

∆p > 15 mbar ist ein bekannter Risikofaktor für PPC [15], und sowohl Aust et al. als auch unsere Ergebnisse bestätigen dies als unabhängigen Risikofaktor für eine postoperative Hypoxämie [4]. Ebenso scheint die Höhe des intraoperativen PEEP mit der Häufigkeit von Hypoxämien assoziiert zu sein. Zwar zeigen Arbeiten mit höherem PEEP im Sinne von Rekrutierungsmanövern einen positiven Effekt auf die Oxygenierung [7]. Im Gegensatz dazu könnte aber die Notwendigkeit eines kontinuierlich erhöhten PEEP (> 5 mbar) auch Ausdruck einer bestehenden pulmonalen Störung sein und konnte in der vorliegenden Arbeit als Risikofaktor identifiziert werden. Neben der Respiratoreinstellung ließen sich mittel- bis lang wirksame Opioide als spezifischer Risikofaktor des anästhesiologischen Managements identifizieren, welches auch in früheren Arbeiten bestätigt wurde [5, 22]. Hierbei ist erwähnenswert, dass dies durch die Anesthesia Patient Safety Foundation mit einer Forderung von obligater Pulsoxymetrie nach Narkose mit Opioiden adressiert ist [27].

Die verminderte präoperative S_pO₂ (< 97 %) zeigt in dieser Arbeit die stärkste Assoziation als Risikofaktor für eine postoperative Hypoxämie. Die Assoziation von niedriger präoperativer S_pO₂ mit einer Hypoxämie und PPC ist zwar ebenfalls in älteren Arbeiten adressiert [4, 8]. Dass dies in den hier vorliegenden Daten der Risikofaktor mit der stärksten Assoziation ist, betont jedoch erneut die Relevanz dieses einfach zu erhebenden und damit ubiquitär nutzbaren Messwertes. Neben der initialen S_pO₂ zeigte auch eine nach Anästhesieausleitung letzte im OP gemessene S_pO₂ < 97 % eine vorhandene Risikokorrelation für das Auftreten von Hypoxämien an. Demnach könnten neben den schon oben erwähnten Forderungen eines Monitorings nach Opioidnutzung dies auch bei initialer und/oder nach Ausleitung reduzierter S_pO₂ sinnvoll sein. Ein Transport ohne Sauerstoffapplikation scheint ebenfalls ein Risikofaktor zu sein [23]. Da jedoch eine undifferenzierte Sauerstoffapplikation ebenso negative Effekten haben kann, sollte diese nicht unkritisch angewendet werden [9, 17, 25]. In der hier vorliegenden Arbeit wurde in 97 % ohne Sauerstoffapplikation transportiert, und trotzdem traten im Vergleich zu vorherigen Arbeiten deutlich weniger Hypoxämien auf [4, 14].

Operations‑/Anästhesiedauer, Operationsrisiko, Dringlichkeit sowie Lokalisation (intraabdominell vs. nichtintraabdominell) hatten in unserer Analyse keinen Einfluss auf das Auftreten einer postoperativen Hypoxämie. In einer Observationsstudie von Xue et al. 1999 war eine thorakoabdominelle oder abdominelle Eingriffslokalisation mit postoperativer Hypoxämie assoziiert [28]. Dass dies in unseren Ergebnissen und den oben genannten Studien der letzten Dekade nicht der Fall ist, könnte u. a. an den in den letzten Jahrzehnten verbesserten Operationstechniken oder der besseren Identifizierung von Risikopatienten mit direkter Verlegung aus dem OP in eine intensivmedizinische Einheit liegen.

Aktuelle Studien, die den Einfluss des Transport-Monitorings auf die S_pO₂ im AWR untersuchen, fehlen bislang. Die größte Studie, die sich mit der perioperativen Verwendung der Pulsoxymetrie beschäftigte, war von Moller et al. 1993 an 20.802 Patienten. Hier wurde eine Hypoxämie intraoperativ und im AWR mittels Pulsoxymetrie 19-mal häufiger detektiert als ohne Pulsoxymetrie [18]. In einer Umfrage von Aust et al. im Jahr 2012 unter deutschen Universitätskliniken gaben 80 % an, kein postoperatives TM einzusetzen [4]. Auch die aktuell gültige Empfehlung schreibt dies nicht vor [3]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die S_pO₂ bei Ankunft im AWR – bei gleicher präoperativer S_pO₂ – mit TM höher war als ohne. Ebenso zeigten Patienten mit TM einen höheren Aldrete-Score bei Ankunft im AWR. Ob die detektierten Unterschiede zwischen beiden Gruppen zu einer Beeinflussung des weiteren Behandlungsverlaufes geführt haben, kann mit den hier vorliegenden Daten nicht abschließend beantwortet werden. Eine Assoziation des TM mit reduzierter Krankenhausverweildauer, Anzahl an Hypoxämie oder ungeplanten ITS-Aufnahmen war in unseren Ergebnissen nicht zu sehen. Da aber TM mit höherer S_pO₂ und höherem Aldrete-Score assoziiert scheint, wäre es naheliegend, die Anwendung für den Transport zwischen OP und AWR zu empfehlen.

Die Limitationen der Studie ergeben sich u. a. aus dem retrospektiven Charakter und der Datenerhebung aus klinischen Routinedaten. Die Ergebnisse sind als rein deskriptiv zu verstehen, da keine Power-Analyse durchgeführt und nicht für multiples Testen adjustiert wurde. Da die Behandlungen der Gruppen nach PSM zu verschiedenen Zeitpunkten stattfanden, liegen trotz Matching Imbalancen bestimmter anästhesie- und eingriffsspezifischer Daten vor. Aufgrund von klinikinternen Änderungen wurden in der MM-Gruppe mehr balancierte Anästhesien statt TIVA durchgeführt, die Menge an gegebenem Rocuronium war höher, und es fanden weniger gynäkologische Eingriffe statt. Da jedoch weder die Anästhesieform (balancierte Anästhesie vs. TIVA) noch die Relaxansgabe oder die Eingriffslokalisation in der Regressionsanalyse einen Einfluss auf das Auftreten von Hypoxämie hatten, ist der Einfluss auf den Gruppenvergleich OM vs. MM vermutlich vernachlässigbar. Die unterschiedliche Dauer des gesamten Transportprozesses mit oder ohne Monitoring ist eine weitere zu diskutierende Limitation. Hier kann aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht abschließend geklärt werden, ob alleinig das Ablegen und erneute Anbringen des Monitorings zur längeren Prozesszeit der OM Gruppe geführt hat, oder ob möglicherweise auch (diskrete) Prozessänderungen im täglichen OP-Ablauf zu verkürzter Transportzeit und besserer Oxygenierung der MM-Gruppe beigetragen haben könnten.