Klimabewusste Verordnung von Inhalativa – Umsetzung in der hausärztlichen Praxis

Um diese Forderung umzusetzen, ist zunächst eine Analyse des Fußabdrucks erforderlich.

Im ambulanten Bereich ist die Verordnung von Medikamenten (neben den Emissionen durch Mobilität, Transport und Energie) einer der Hauptverursacher des Fußabdrucks [2]. In der Gruppe der Medikamente haben inhalative Arzneimittel, die zur Behandlung chronischer Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD eingesetzt werden, den höchsten CO₂-Fußabdruck. Hierbei spielen Dosieraerosole (DA) die entscheidende Rolle [3].

Die Verwendung der früher bei der Formulierung von DA ausschließlich verwendeten Treibmittel vom Typ der Fluorchlorkohlenwasserstoffe (FCKW) wurde 1991 durch die FCKW-Halon-Verbots-Verordnung untersagt und den pharmazeutischen Herstellern der schrittweise Ersatz durch Hydrofluoroalkane (Flurane) als Treibmittel vorgeschrieben. Diese schädigen zwar die atmosphärische Ozonschicht nicht, sind aber starke Treibhausgase. Dadurch haben DA im Vergleich zu DPI ein vielfach höheres Schädigungspotenzial („global warming potential“, GWP) für die Atmosphäre. Bezogen auf CO₂ mit einem GWP von 1 hat das in den meisten DA verwendete Norfluran (HFA-134a) ein GWP von 1530, das ebenfalls eingesetzte Apafluran (HFA-227ea) ein GWP von 3600 [4]. In der Summe führt dies dazu, dass in Großbritannien DA für 3,5 % des GWP von Treibhausgasemissionen des gesamten britischen Gesundheitssystems verantwortlich sind [5]. Gleichzeitig stehen mit Pulverinhalationssystemen (DPI) klinisch gleichwertige Alternativen zur Verfügung, die aufgrund ihrer treibmittelunabhängigen, aktiven Aerosolerzeugung einen vielfach kleineren Fußabdruck hinterlassen (10- bis 40-fach geringerer CO₂-Fußabdruck im Vergleich zu treibgasfreien DA) [3].

Auch die Produktion, Verpackung und der Vertrieb der Medikamente tragen zum gesamten CO₂-Fußabdruck bei. Im Verhältnis zum verwendeten Treibmittel spielen diese Faktoren nur eine untergeordnete Rolle [3].

Historisch und kulturell bedingt unterscheiden sich die Marktanteile der DA von Land zu Land sehr deutlich, von 13 % in Schweden bis zu 88 % in den USA [3, 6]. Für Deutschland macht der Anteil der DPI nach Daten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) etwa 50 % aller verordneten inhalativen Arzneimittel aus [7]. Der Vergleich mit anderen Ländern wie z. B. Schweden, in denen DPI sehr viel häufiger zum Einsatz kommen, macht deutlich, dass hier ein erhebliches Potenzial für eine Einsparung klimaschädigender Treibmittel besteht.

Im Jahr 2019 wurden in Deutschland durch DA Treibmittel mit einem CO₂-Äquivalent von insgesamt 430.000 t emittiert. In einem Forschungsprojekt wurden die möglichen Effekte verschiedener Szenarien zur Reduktion dieser Emissionen berechnet. Durch eine verpflichtende Umstellung von 80 % aller DA auf DPI bis zum Jahr 2030 würden diese Emissionen um 68 % reduziert werden. Wenn dagegen jährlich 5% der DA auf DPI umgestellt würden, könnte im gleich Zeitraum noch immer eine Reduktion um 27 % erreicht werden [8].

Vor diesem Hintergrund wurde 2022 die S1-Handlungsempfehlung „Klimabewusste Verordnung von Inhalativa“ erstellt. Bereits ein Jahr später erfolgte ein Upgrade auf eine S2k-Leitlinie unter gemeinsamer Federführung mit der Deutschen Gesellschaft für Pulmologie und Beatmungsmedizin (DGP) sowie der Beteiligung weiterer Fachgesellschaften (Pädiatrie, Innere Medizin, Pharmazie). Die Leitlinie soll konkrete Hilfestellungen bei der Verordnung von inhalativen Arzneimitteln geben, indem sie vorhandene Evidenz zur Entscheidung zwischen DPI und DA zusammenfasst und den Aspekt des Klimaschadens durch Treibmittel bei der Auswahl zwischen DPI und DA explizit aufgreift.

In Deutschland sind etwa 15 Mio. Menschen von Asthma bronchiale oder einer COPD betroffen.

Im Jahr 2022 wurden insgesamt 1456 Mio. definierte Tagesdosen („defined daily doses“, DDD) von Mitteln zur Behandlung von Asthma und COPD zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet. Der größte Anteil (657,3 Mio. DDD; 45,1 %) wurde dabei durch niedergelassene Hausärzt:innen verschrieben, weitere 300,8 Mio. DDD (20,7 %) durch hausärztlich tätige Internist:innen und weitere 397,0 Mio. DDD (27,3 %) von Pulmolog:innen [9].

Nach den Verordnungsdaten [10] unterscheidet sich der Anteil der DA an den einzelnen Wirkstoffen deutlich. Während Salbutamol als Leitsubstanz der kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (SABA) fast ausschließlich als DA verordnet wird (98,4 %), liegt der Anteil der DA bei den langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA) bei unter 20 % (13,7–18,1 %) und bei der Monotherapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) zwischen 46 und 49 % (Tab. 1). Die Dominanz von DA bei den ausschließlich als Reliever eingesetzten SABA findet ihre Begründung darin, dass man bei akutem Asthma eine relevante Limitation des inspiratorischen Atemflusses unterstellt, bei der die passive Aerosolerzeugung durch Treibmittelexpansion zuverlässiger funktioniert als bei der flussabhängigen, aktiven Aerosolerzeugung durch DPI. Eine schlüssige Evidenz für die generelle Überlegenheit von DA gegenüber DPI fehlt.

Neben dem hohen Anteil an DA bei einzelnen Wirkstoffen sprechen die nationalen Verordnungszahlen auch für eine erhebliche Fehl- und Überversorgung durch Nichteinhalten der Leitlinienempfehlungen. So fällt der im internationalen Vergleich hohe Einsatz kurzwirksamer Medikamente auf, die fast ausschließlich als DA verordnet werden. Nach einem Statement der Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma ist „ein geringer Bedarf an kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) ein wichtiges Ziel und ein Kriterium für den Erfolg der Therapie“, dies wird so operationalisiert, dass bei „mehr als zweimal wöchentlichem Gebrauch von SABA“ eine antientzündliche Therapie empfohlen wird. Anders ausgedrückt gilt ein Asthma als gut kontrolliert, wenn Erwachsene SABA maximal 2‑mal/Woche, Kinder und Jugendliche dagegen gar nicht einsetzen müssen [11]. Eine konsequente Umsetzung der Leitlinienempfehlung im Sinne einer Therapieeskalation durch Implementierung einer antientzündlichen Langzeittherapie könnte zu einer Reduktion des unverändert hohen SABA-Bedarfs und damit des Fußabdrucks führen. Alternativ oder ergänzend ist auch ein Wechsel zu einer stärkeren Verordnung von Salbutamol als DPI möglich. Nach einer Übersichtsarbeit ist der Effekt auch im Einsatz bei akuten Exazerbationen vergleichbar [12] und könnte die Verordnungsrate von DA weiter reduzieren.

Grundsätzlich enthalten internationale Leitlinien („British guideline on the management of asthma“, Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN] und British Thoracic Society [BTS]) bereits Empfehlungen zu einer klimabewussten Verordnung und haben diesen Aspekt auch in Entscheidungshilfen für Patient:innen aufgenommen [13]. In den Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL Asthma/COPD) gibt es bislang noch keine entsprechenden Empfehlungen. Auch liegen in Deutschland bislang keine systematischen Untersuchungen vor, wie sich eine konsequente Beratung und Schulung zur klimabewussten Verordnung von Inhalativa für Betroffene wie für Verordnende auswirkt. Soziologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Umsetzung von Maßnahmen in solchen „Nischen“ komplexere Veränderungen nach sich ziehen, die über die eigentliche Maßnahme weit hinausreicht [14]. In Bezug auf die hausärztliche Beratung kann eine klimabewusste Verordnung von Inhalativa möglicherweise ein Anstoß für die Berücksichtigung des Klimaschadens in anderen diagnostischen oder therapeutischen Entscheidungen sein.

Neben dem Fußabdruck durch die enthaltenen Treibmittel gibt es weitere Argumente, die für den primären Einsatz von DPI sprechen. So können Patient:innen den Füllungsgrad der DA in aller Regel nur abschätzen, da in die meisten Präparate kein Zählwerk integriert ist. Dieser Umstand begünstigt einen erhöhten Verbrauch (durch vorzeitige Neuverordnung) und erhöht das Risiko für eine unzureichende Behandlung (durch Nutzung eines weitgehend entleerten DA mit reduzierter Wirkstofffreisetzung) [15, 16]. In einer prospektiven Studie mit pädiatrischen Patienten bestanden hier gravierende Fehleinschätzungen, weil bereits entleerte DA als einsetzbar gewertet wurden. Diese setzten aber zuletzt fast nur noch Treibmittel frei [16]. Eine Schwimmprobe im Wasserbad ist eine sehr unzuverlässige Methode zur Bestimmung des Füllungsgrads, ein Abwiegen der Kartusche deutlich verlässlicher, aber im Alltag mangels publizierter Referenzwerte ebenso wenig praktikabel [17].

DPI hingegen enthalten im Fall der Reservoir- oder Blistersysteme in der Regel ein Zählwerk oder ermöglichen bei den kapselbasierten Systemen eine einfache Restmengenabschätzung. Dies macht die Anwendung ressourcenschonender und erhöht gleichzeitig die Arzneimitteltherapiesicherheit.

Die genannten Aspekte einer geringeren Klimaschädlichkeit und des nachhaltigeren Ressourcenverbrauchs durch bessere Kontrolle des Füllungszustands sprechen für den präferenziellen Einsatz eines DPI. In der S2k-Leitlinie wurden daraus die folgenden Empfehlungen abgeleitet.

„Bei Jugendlichen > 12 J/Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI) erfolgen. In der Regel gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz.“

Die Entscheidung für oder gegen ein DA wird nicht nur bei der Neuverordnung, sondern regelmäßig bei erneuter Rezeptierung der einmal verordneten Medikation getroffen. Die Leitlinien enthält einen Algorithmus (Abb. 1), der die Entscheidungswege verdeutlichen und dadurch den Verschreibungsprozess unterstützen soll.

Nach der NVL Asthma soll sich die individuelle Auswahl der Inhalationsdevices an den motorischen und kognitiven Fähigkeiten des Patienten orientieren [11]. Neben den Fertigkeiten und individuellen Voraussetzungen (ausreichend tiefes Einatmen, Limitation des inspiratorischen Atemflusses) sind auch die individuellen Präferenzen und das Zurechtkommen mit dem jeweiligen Device, nicht zuletzt auch bei geriatrischen Patientinnen und Patienten, entscheidend. Eine qualifizierte Erstinstruktion (Erläutern, Demonstrieren, Üben unter Aufsicht) und Monitoring sind unverzichtbar, um die patientenindividuelle Eignung eines gemeinsam ausgewählten Devices zu überprüfen.

Wesentliche Vorteile von DA sind die geringeren Anforderungen an den inspiratorischen Atemzug (prinzipiell geeignet bei Patienten mit inspiratorischer Flusslimitation) sowie die Kombinationsmöglichkeit mit einer Inhalationshilfe (Vorschaltkammer, Spacer). Durch Letztere kann die Koordination von Sprühstoßauslösung und der gleichzeitigen langsamen Einatmung erleichtert werden. Die Anwendung einer Inhalationshilfe wird daher insbesondere für Säuglinge und Kleinkinder und für Patienten mit durch Schulung nicht korrigierbaren Koordinationsproblemen empfohlen. Ab Schulkindalter kommen bei Patienten mit Koordinationsproblemen auch DPI in Betracht, sofern der inspiratorische Atemfluss ausreicht. Koordinationsprobleme spielen hier nur eine sehr untergeordnete Rolle, weil für die aktive Aerosolerzeugung lediglich kräftig an dem Mundstück gesaugt werden muss. In Leitlinien werden teilweise konkrete Altersangaben in Bezug auf die Anwendung bestimmter Devices gemacht. So empfiehlt die NVL Asthma, bei Kindern unter 5 Jahren ein DA mit Spacer einzusetzen [11]. Da die motorischen und kognitiven Kompetenzen im Kindesalter sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können, ist allerdings immer eine Orientierung an den tatsächlichen Fähigkeiten zu empfehlen. Für Kinder wie für Erwachsene gilt, dass die Betroffenen nachweislich mit dem verordneten Device zurechtkommen müssen.

Zusätzlich schlägt die Leitlinie in diesem Entscheidungsprozess vor, den Aspekt des CO₂-Fußabdrucks explizit zu benennen. Zur Unterstützung dieser Beratung sind Entscheidungshilfen erstellt worden, die den möglichen Einspareffekt einer Umstellung von DA auf DPI pro Jahr anschaulich darstellen sollen (Abb. 2).

Die in der Entscheidungshilfe genannten Einsparmöglichkeiten stellen maximal mögliche Reduktionen im CO₂-Fußabdruck dar, die durch den Wechsel auf eine Therapie mit DPI erzielt werden können. Je nach eingesetzter Therapie und notwendiger Dosierung kann die Reduktion des CO₂-Fußabdrucks auch geringer ausfallen. So führt beispielsweise der Ersatz einer Monotherapie eines inhalativen Steroids zu einer Einsparung von etwa 110 kg CO₂-Äquivalent [19].

Auch nach vollständiger Freisetzung der deklarierten Anzahl an Einzeldosen sind Dosieraerosolkartuschen nie vollständig leer, sondern enthalten noch geringe Restmengen des Treibmittels bzw. der Wirkstoffe. Formal gehören damit auch entleerte Dosieraerosole zu den Problemabfällen, die einer geregelten Entsorgung bedürfen. Die Entsorgung von Arzneimittelabfällen ist aber von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich geregelt, ein einheitliches Konzept fehlt. Da der Restmüll überwiegend verbrannt wird, dürfen Medikamente – von wenigen Ausnahmen (z. B. Zystostatika) abgesehen – mit dem Hausmüll entsorgt werden. Eine früher implementierte Rücknahmepflicht für Altarzneimittel gibt es ebenso wenig wie getrennte Entsorgungswege für Druckgaspatronen. Der Entsorgungsprozess und darauf zielende Empfehlungen sind üblicherweise kein Kernthema einer Leitlinie. Dennoch wurde dieses Thema in der Leitlinie aufgegriffen und mit einer Forderung nach einem Entsorgungskonzept für Druckgaspatronen thematisiert.

Für die Implementierung der Leitlinie sind unterschiedliche Aspekte von Bedeutung. Eine Grundvoraussetzung sind ansprechende Informationsmaterialien wie eine Kurzfassung der Leitlinie, Informationen für Patient:innen und Unterstützungsangebote, um die Inhalte der Leitlinie in der Praxis umsetzen zu können. Durch einen hausärztlichen Kollegen wurde eine Übersichtstabelle entwickelt, in der alle relevanten Wirkstoffe sowie ihre Verfügbarkeit als Dosieraerosol bzw. Pulverinhalator enthalten ist. Zusätzlich werden darin Angaben zu den aktuellen Preisen gemacht, und es wird darüber informiert, ob ein Zählwerk vorhanden ist (https://​bit.​ly/​3Qs0mhk).

Idealerweise könnte eine Implementierung auf Praxisebene darin bestehen, bei der Verordnung jedes Wiederholungsrezepts zu prüfen, ob ggf. eine Umstellung auf ein DPI möglich ist.

Dass eine Veränderung auf Praxisebene möglich ist, konnte in einer pulmologischen Praxisgemeinschaft gezeigt werden. Innerhalb eines Jahres konnte der Anteil der DPI an den verordneten Packungen von 49,2 % auf 77,8 % gesteigert werden [19].

Im Rahmen von Rabattverträgen erfolgt in der Apotheke häufig ein Austausch von Medikamenten. Nach der Arzneimittel-Richtlinie sind inhalative Darreichungsformen nicht in der Liste der austauschbaren Arzneimitteln enthalten [20], damit ist der Austausch eines DPI zugunsten eines DA oder umgekehrt in der Apotheke nicht zulässig. In Zweifelsfällen empfiehlt die NVL Asthma in diesen Fällen, dass die Apothekerin/der Apotheker hier pharmazeutische Bedenken geltend machen sollen. Alternativ kann der Austausch auch durch das Setzen des „Aut-idem-Kreuzes“ vermieden werden.

In einem geplanten Praxistest sollen die Akzeptanz und mögliche Barrieren der Umsetzbarkeit der Leitlinie in hausärztlichen Praxen erhoben werden.