Kommentar II zum Fall: „Prolongierte medikamentöse (palliative?) Sedierung bei nicht behandelbarer Depression?“

Es gibt PatientInnen mit psychiatrischen Störungen, die aufgrund ihrer Störung schwere und anhaltende psychische Symptome (severe and persistent mental illness, SPMI) entwickeln. SPMI werden häufig definiert als eine chronische oder langanhaltende und schwere psychische Störung, die auch nach mehreren etablierten Behandlungsversuchen bestehen bleibt und zu erheblichen Funktionsstörungen im täglichen Leben führen (Ruggeri et al. 2000). Weitere Behandlungen bei SPMI sind möglicherweise nicht hilfreich oder verschlechtern sogar eine bereits schlechte Lebensqualität, z. B. durch unerwünschte Wirkungen der Medikation/Intervention. Ein palliativer Ansatz innerhalb der Psychiatrie (Palliativpsychiatrie) wäre hier hilfreich (Donald und Stajduhar 2019), um die Qualität der individuellen Versorgung, die Autonomie und die Lebensqualität von PatientInnen mit SPMI zu verbessern (Trachsel et al. 2016). Die Palliativpsychiatrie, welche Psychiatrie und Palliativmedizin zusammenbringt, ist ein noch neues Konzept, das schwer somatisch erkrankte PatientInnen mit psychiatrischen Komorbiditäten und schwer psychisch kranke PatientInnen mit kurativ nicht behandelbaren somatischen Erkrankungen in die Palliativversorgung miteinschließt. Zudem gehört hierzu eine Gruppe von PatientInnen mit schwerwiegenden, weitestgehend therapierefraktären psychiatrischen Erkrankungen und einer eingeschränkten Lebenserwartung (Heinz et al. 2020). Für die ersten beiden PatientInnen-Gruppen kann ein Sterbewunsch ethisch gerechtfertigt sein (Levitt und Buchman 2020). In diesem Kommentar geht es um einen Patienten aus der letzten Gruppe der palliativ psychiatrischen Störungen.

Der in diesem Fallbeispiel beschriebene Patient, Herr B., erfüllt die oben genannten Kriterien für eine palliativ psychiatrische Störung hinsichtlich seiner über 40 Jahren bestehenden rezidivierenden depressiven Störung ohne weitere erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeiten. Zudem kommt noch ein neuer Verdacht auf eine Demenz hinzu. Für die ethische Betrachtung dieses Falles ist es hilfreich, die beiden geschilderten Situationen mit unterschiedlichen psychiatrischen Symptomen und daraus resultierender unterschiedlicher Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit zunächst getrennt voneinander zu betrachten. Zum Zeitpunkt der geschilderten anfänglichen Situation i. R. des stationären Aufenthaltes in der psychiatrischen Klinik, wird Herr B. als einwilligungsfähig eingeschätzt. Herr B. spricht sich gegen eine weitere Therapie aus und äußerte einen Sterbewunsch. Voraussetzungen der Einwilligungsfähigkeit sind (1) die Einsichtsfähigkeit (auf der Grundlage der ärztlichen Aufklärung Wesen, Bedeutung und Tragweite einer Maßnahme zu erfassen), sowie (2) die Steuerungsfähigkeit (Für und Wider abwägen zu können, um auf dieser Basis eine eigene Entscheidung treffen (Urteilsfähigkeit) sowie diese Entscheidung auch umsetzen (Handlungsfähigkeit) zu können) (vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 23) (Bundesärztekammer 2019). Die Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit ist bei Menschen mit Sterbewunsch wesentlich, was auch in der aktuellen Diskussion zum assistieren Suizid umfangreich diskutiert wird. Eine Behandlung ohne Einwilligung und entgegen dem Wunsch eines einwilligungsfähigen Menschen würde den Straftatbestand der Körperverletzung erfüllen (Tolmein und Radbruch 2017). Der Sterbewunsch des Herrn B. inkludiert einen Verzicht auf orale Einnahme von Psychopharmaka und einen freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken (FVET). Die Begleitung während eines Sterbefastens (FVET) bei einem einwilligungsfähigen Patienten, der dies nicht in suizidaler Absicht durchführt, ist aus juristischer und berufsethischer Sicht grundsätzlich möglich (Simon 2018).

Gemäß der Prinzipienethik nach Beauchamp and Childress ist es hilfreich, die vier ethischen Grundprinzipien des Respekts vor der Autonomie des Patienten, des Prinzips des Nicht-Schadens, des Prinzips des Wohltuns und des Prinzips der Gerechtigkeit jeweils gesondert zu betrachten (Beauchamp und Childress 2013). (1) Der Respekt vor der Autonomie des Patienten fordert zum einen die Freiheit von Zwang oder manipulativer Einflussnahme gegenüber dem Patienten und zum anderen die Förderung der Entscheidungsfreiheit durch informierte Aufklärung des Arztes zu möglichen Behandlungsmaßnahmen, und zudem in diesem Fallbeispiel auch die Abwägung und Aufklärung des mutmaßlichen Behandlungserfolges der Depression des entscheidungsfähigen Patienten, der somit in der Lage ist, einen selbstbestimmten Willen zu bilden. Somit ist in diesem Fall das Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten erfüllt. (2) Das Prinzip des Nicht-Schadens beinhaltet das Verbot, dem Patienten Schaden zuzufügen. Dies erfordert Nutzen, Schaden und Risiko einer Maßnahme für den Patienten zu analysieren, zu bewerten und abzuwägen. Aus Sicht der PsychiaterInnen gäbe es bei Herrn B. keine andere erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit der Depression, weshalb durch eine erneute Depressionsbehandlung Herrn B. ggf. mehr Schaden als Nutzen zugefügt, sein Leiden wahrscheinlich verlängert und einer Linderung seines Leidens entgegengewirkt werden würde. (3) Das Prinzip des Wohltuns beinhaltet, Schaden beim Patienten zu verhindern und zu beseitigen und darüber hinaus sein Wohl aktiv zu fördern. Mit der Respektierung des Sterbewunsches, welcher aus palliativ medizinischer Sicht eine Therapiezieländerung bedeutet und womit eine Leidensminderung und Verstärkung der Lebensqualität im Vordergrund stünde, sind die Prinzipien des Nicht-Schadens und des Wohltuns in diesem Fallbeispiel erfüllt. (4) Das Prinzip der Gerechtigkeit fordert die Orientierung an der Gerechtigkeit bei medizinischen Entscheidungen. Die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland (https://​www.​charta-zur-betreuung-sterbender.​de) setzt sich für die komplexe Begleitung und Betreuung von Menschen mit palliativem Versorgungsbedarf ein. Dadurch sollten Versorgungsstrukturen geschaffen werden, um allen Betroffenen gemäß ihren individuellen Bedürfnissen adäquate Symptom- und Schmerzbehandlungen, eine psychosoziale Begleitung und – sofern notwendig – eine multiprofessionelle Betreuung und Behandlung zukommen zu lassen. Für die Versorgung von palliativpsychiatrischen PatientInnen gibt es derzeit weder spezifische Strukturen im Gesundheitssystem, noch existieren dafür etablierte Konzepte und eine breite Anerkennung, Fort- und Weiterbildung für psychiatrische Kliniken und Mitarbeitende. Daher scheinen die komplexe und ressourcenintensive Versorgung und Betreuung des Herrn B. gemäß der o. g. Charta auf einer Palliativstation dem Prinzip der Gerechtigkeit in diesem Fall zu entsprechen.

Aufgrund der veränderten Situation des Herrn B. mit einer im Verlauf des Aufenthaltes auf der Palliativstation einhergehenden Verschlechterung der psychiatrischen Symptome, einer weiter bestehenden Verweigerung der oralen Medikamenteneinnahme, aber gleichzeitig der Wiederaufnahme von Nahrung und Flüssigkeit, ist es hilfreich, die vier ethischen Grundprinzipen erneut zu überprüfen. (1) Dem Respekt vor der Autonomie des Patienten wurde zuvor in der Akzeptanz des geäußerten Sterbewunsches eines einwilligungsfähigen und nicht suizidalen Patienten mit gewünschtem FVET entsprochen. Derselbe Patient wird allerdings, aufgrund seiner neu entwickelten schweren psychiatrischen Symptome, als nicht mehr einwilligungsfähig eingeschätzt. Herr B. verweigert nach wie vor die orale Medikamenteneinnahme, nimmt aber wieder Nahrung und Flüssigkeit zu sich. Zur Symptomkontrolle (Angst, Ruhelosigkeit und Fremdaggression) wurde auch mit Zwang eine medikamentöse Sedierung durchgeführt. Herr B. hatte zusätzlich zur Vorsorgevollmacht, welche die Ehefrau als Bevollmächtigte ausweist, eine Patientenverfügung erstellt. In dieser hatte er explizit angegeben, dass er eine medikamentöse Behandlung zur Leidenslinderung wünsche, sofern er sich in einem starken Leidenszustand befände. Die vorsorgebevollmächtigte Ehefrau bestätigte, dass eine medikamentöse Behandlung zur Leidenslinderung von ihrem Ehemann gewünscht ist, auch wenn er darunter schwächer werden und versterben würde, und dass er auch einen solchen Zustand, in dem er sich aktuell befinde, damit gemeint habe. Die Ehefrau berichtete zudem über die Familie ihres Mannes mit vielen psychiatrisch Erkrankten und stattgehabten Suiziden. So seien schwere Belastungen und Tod in seiner Familie allgegenwärtig. Daher ist davon auszugehen, dass sich Herr B. des Ausmaßes seiner Formulierungen bewusst war. Eine Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung sei bei Aussichtslosigkeit eines Therapieerfolges nach seinem mutmaßlichen Willen jedoch weiterhin nicht gewünscht. Um die Selbstbestimmung des Herrn B. zu wahren, könnte die Sedierung gegen seinen aktuellen Willen als wohltätiger Zwang erachtet werden, unter der Bedingung, dass keine anderen Mittel zur Lösung seiner Symptome (u. a. Aggression) zur Verfügung standen (Deutscher Ethikrat 2018). So kann es als mutmaßlicher Wille des Patienten und somit der Wahrung seiner Autonomie ausgelegt werden, dass eine palliative Therapiezieländerung auf Symptomkontrolle und keine Behandlung der psychiatrischen Störungen durchgeführt wurde. Wenn diese fundamentalen, existentiellen und notwendigen Bedürfnisse des Patienten nicht erfüllt würden, hätte dies erheblichen Schaden für den Patienten zur Folge. Damit sind auch die Prinzipien (2) des Nicht-Schadens und (3) des Wohltuns nach seinem mutmaßlichen Willen erfüllt. (4) Um das Prinzip der Gerechtigkeit zu bewerten, ist es wieder hilfreich, die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland heranzuziehen. Demnach ist eine an die Bedürfnisse und Rechte des Herrn B. angepasste Versorgungsstruktur, wie aus dem Fallbericht zu entnehmen ist, derzeit einzig auf einer Palliativstation zu gewährleisten. Ein Hinzuziehen von psychiatrischer Expertise wäre sicher hilfreich i. S. einer multiprofessionellen Betreuung. Die Schaffung neuer Versorgungstrukturen zur Begleitung und Betreuung von Menschen mit palliativ psychiatrischem Versorgungsbedarf ist dringend notwendig.