Fälschliche Todesfeststellung durch Fehler bei der ärztlichen Leichenschau

Die fälschliche Feststellung des Todes und damit das Übersehen von Scheintodzuständen ist einer der gravierendsten und weitreichendsten Fehler der ärztlichen Leichenschau, da hier regelhaft die Frage nach einer Rettbarkeit des Betroffenen zu stellen ist [4‐6, 9, 10]. Trotz bestehender Weiterbildungs- und Fortbildungsangebote kommt es immer wieder zu fälschlichen Todesfeststellungen [5, 6].

Im Folgenden werden zwei Fälle von Scheintod mit fälschlicher Todesfeststellung und ihre Ursachen im Kontext einer nicht ordnungsgemäß durchgeführten Leichenschau vorgestellt und diskutiert.

Die Vita minima bzw. Vita reducta („Scheintod“) beschreibt einen Zustand mit Dysregulation der großen Funktionssysteme bei gleichzeitig zunehmender Devitalisierung ohne Vorliegen sicherer Todeszeichen [7]. In dieser Phase kann es bei oberflächlicher Untersuchung eines Patienten zu einer fälschlichen Todesfeststellung kommen [1]. Scheintodzustände treten am häufigsten bei Vorliegen einer Kombination aus Unterkühlung und Intoxikation auf [7, 8].

Im ersten Fall ließen sich keine eindeutigen Befunde feststellen, die den Todeseintritt für sich allein genommen sicher erklärten. Die nachgewiesenen Medikamente erklären den Todeseintritt für sich allein genommen nicht, wobei eine zentral dämpfende Wirkung insbesondere durch die Kombination der nachgewiesenen Medikamente in Erwägung zu ziehen ist. Die Summenwerte nach Traub für Glucose und Lactat in Liquor und Glaskörperflüssigkeit weisen auf eine diabetische Stoffwechselentgleisung im Sinne einer (möglicherweise todesursächlichen) Hyperglykämie hin. Die vorliegende lang andauernde Agoniephase sowie die Unterkühlung lassen jedoch nur eine eingeschränkte Beurteilbarkeit dieses Befundes zu. Eine hilflose Lage durch die Kombination aus den schweren Vorerkrankungen, einer Hyperglykämie mit letztendlich finaler/agonaler Unterkühlung, ggf. bei zusätzlicher zentralnervöser Beeinflussung durch die Medikamente, ist wahrscheinlich.

Im zweiten Fall ist der Tod aufgrund mehrerer stattgehabter Hirninfarkte infolge rezidivierter Thrombosen eingetreten. Hierdurch resultierte eine Bewusstlosigkeit, die wiederum zu einer Unterkühlung führte, die bei anhaltender Hilflosigkeit zum Tod hätte führen können.

Kälteerytheme und Kältestarre führten auch in bisher berichteten Fällen zu einer Verwechslung mit den sicheren Todeszeichen Totenstarre und Totenflecken [2‐4].

Auch in den hier vorgestellten Fällen ist es offensichtlich zu einer Verwechslung von Kältestarre mit Totenstarre gekommen. Im zweiten Fall führte zusätzlich die Kombination aus Hämatomen und Kälteerythemen fälschlicherweise zur Todesfeststellung. Aufgrund der bestehenden Verwechslungsgefahr von Kälteerythemen mit Totenflecken wurde u. a. von Heller et al. 2006 festgestellt, dass die Sensitivität und Spezifität von fleckförmigen Hauterscheinungen und Muskelstarre für die Todesfeststellung in der Akutsituation insbesondere bei intoxikierten und unterkühlten Personen nicht ausreichend sind [2]. Das Feststellen sicherer Todeszeichen bei Unterkühlungsfällen und deren Verwechslungsgefahr mit Unterkühlungserscheinungen wurden mehrfach hinsichtlich des Vorgehens und der Therapie im Notarzt- und Rettungsdienstwesen diskutiert [2, 3, 5, 12]. Dementsprechend etablierte sich in Fällen von Unterkühlung der gängige und bekannte Leitsatz: „No one is dead until he is warm and dead“ [3].

Die Leichenschau sollte die Überprüfung beinhalten, ob die Totenflecke zur Lage des Leichnams passen. Im Fall 1 fand eine Untersuchung am entkleideten Leichnam nicht statt. Totenflecke wurden demnach nicht festgestellt. Lediglich „Totenstarre“ im rechten Kniegelenk wurde angegeben. Im Fall 2 sind „Totenflecken“ festgestellt worden. Vermutlich wurden die Kälteerytheme an beiden Kniegelenkstreckseiten und Hämatome an der Körpervorderseite als Totenflecke fehlinterpretiert. Aus den Behandlungsunterlagen war nicht ersichtlich, ob die Kälteerytheme als solche erkannt worden sind. Angenommen, es hätte sich bei den Hauterscheinungen über beiden Kniegelenkstreckseiten tatsächlich um Totenflecke gehandelt, hätte dem Notarzt auffallen müssen, dass diese nicht lagegerecht sind.

Die Totenstarre ist an mehreren Gelenken zu überprüfen [7]. In beiden vorgestellten Fällen ist dies nicht erfolgt. Die Unterlassung der kompletten Entkleidung, die Überprüfung der Totenstarre in nur einem Gelenk, die fehlende Interpretation der zur Auffindesituation nichtlagegerechten „Totenflecken“ sind Fehler der Leichenschau.

Auch Stoffwechselentgleisungen können zu einer Vita minima führen [7]. So lag im Fall 1 möglicherweise eine todesursächliche Hyperglykämie vor.

Das Feststellen sicherer Todeszeichen setzt die Kenntnis des Entstehens und des zeitlichen Auftretens sowie der Einflussfaktoren auf die Ausprägung dieser voraus. Grundvoraussetzung für das Feststellen sicherer Todeszeichen ist dabei eine ordnungsgemäße Durchführung der Leichenschau.

Die zwei hier vorgestellten Fälle demonstrieren, dass Ursachenkombinationen für eine Vita minima bzw. reducta, insbesondere wenn eine der Ursachen eine Unterkühlung ist, die Abgrenzung sicherer Todeszeichen erschweren können. Zusätzlich können einfache Fehler wie das Unterlassen der vollständigen Entkleidung des Leichnams sowie die Überprüfung der Totenstarre in nur einem Gelenk zu fälschlichen Todesfeststellungen führen. In den beiden hier vorgestellten Fällen finden sich die Ursachen in einer fehlerhaft durchgeführten ärztlichen Leichenschau. Dies sollte jeden Arzt/jede Ärztin für mehr Achtsamkeit und Sorgfalt bei der Durchführung der Leichenschau sensibilisieren.