Lipidologische Fachtagung feiert Jubiläum

Das Biotechnologie-Unternehmen Amgen hat mit der Nationalen Hyperlipidemia Academy (HLA) eine Plattform für den wissenschaftlichen Austausch auf dem Gebiet des Lipidmanagements und damit eng verzahnter Fachdisziplinen ins Leben gerufen. Im September 2023 fand die HLA zum zehnten Mal statt. Dabei stand die Frage im Vordergrund, wie man Patientinnen und Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko frühzeitig und zuverlässig identifizieren kann, um ihnen den Zugang zu Therapieoptionen zu ermöglichen, die dieses Risiko senken. Das Programm der Hyperlipidemia Academy (HLA) ist darauf ausgerichtet, einerseits die Highlights von medizinischen Kongressen und wegweisende Publikationen zusammenzufassen und andererseits einen kritischen Blick darauf zu werfen, wie diese neuen Erkenntnisse in die medizinische Versorgung von kardiovaskulären Risikopatientinnen und -patienten einfließen können. Vor diesem Hintergrund gaben die Expertinnen und Experten auf der diesjährigen Tagung unter anderem Einblicke in Registerstudien, die das Lipidmanagement in Deutschland unter die Lupe nehmen. In einer Key-Note-Lecture ging der weltweit anerkannte Experte für digitale Transformation im Gesundheitswesen Bart de Witte, Berlin, auf Einsatzmöglichkeiten und potenzielle Fallstricke von künstlicher Intelligenz (KI) in der Medizin ein. Er betonte in diesem Zusammenhang, dass KI die moderne Medizin unweigerlich durchdringen werde und dass sich Ärztinnen und Ärzte deshalb mit ihr auseinandersetzen müssten, um diese Entwicklung aktiv mitgestalten zu können. Thematisch ging es auf der HLA im folgenden darum, welchen Einfluss kardiometabolische Erkrankungen wie Adipositas oder eine Niereninsuffizienz auf das Herz-Kreislauf-Risiko haben – und welche Präventionsansätze bei diesen Krankheitsbildern erforderlich sind. CKD und Atherosklerose gehen Hand in Hand Prof. Dr. Volker J.J. Schettler, Nephrologisches Zentrum Göttingen, machte darauf aufmerksam, dass eine chronische Nierenerkrankung (CKD) ein schwerwiegender kardiovaskulärer Risikofaktor ist. Aufgrund der pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Erkrankungen der Nieren und des Herzens habe man den Begriff „kardiorenale Achse“ geprägt (Abb. 1) [1]. Im Verlauf einer progressiven Niereninsuffizienz könne man schon am Übergang zwischen den CKD-Stadien 2 und 3 deutliche pathologische Veränderungen im kardiovaskulären System beobachten [2]. Da das Zusammenspiel aus einer CKD und einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung (ASCVD) zu einer stark reduzierten Lebenserwartung [3] führe, seien adäquate Präventionsmaßnahmen unverzichtbar. Abb. 1: Die kardiorenale Achse zeigt den Zusammenhang zwischen einer chronischen Niereninsuffizienz und dem kardiovaskulären Risiko (modifiziert nach [1, 7]) Springer Medizin Verlag GmbH × Die Konsultationsfassung der 2023 aktualisierten CKD-Leitlinie der KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) gehe inzwischen stärker auf die Bedeutung der kardiovaskulären Prävention durch ein strukturiertes Lipidmanagement ein. Dieses sollte der KDIGO zufolge bei nierenkranken Menschen den gleichen Prinzipien folgen wie bei Menschen mit einer normalen Nierenfunktion. Betroffene mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko würden besonders stark von einer lipidsenkenden Kombinationstherapie profitieren, die – je nach Risikoprofil und Therapiebedarf – auch PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9)-Inhibitoren einschließen könne. Bei der Wahl einer lipidsenkenden Therapiestrategie solle man sich an den europäischen Dyslipidämie-Leitlinien orientieren [4]. Aus der prospektiven Kohortenstudie CKDopps gehe aber hervor [5], dass in Deutschland nur wenige CKD-Patientinnen und -patienten eine lipidsenkende Therapie erhalten, die ihrem Risikoprofil gerecht werde. Hier sah Schettler erheblichen Optimierungsbedarf. Lipidmanagement bei CKD unverzichtbar Prof. Dr. Thimoteus Speer, Direktor der Medizinischen Klinik 4: Nephrologie, Universitätsklinikum Frankfurt a. M., betonte, dass das Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) auch bei nierenkranken Menschen zu den wichtigsten modifizierbaren kardiovaskulären Risikofaktoren zählt. Eine Metaanalyse habe gezeigt, dass eine Statintherapie das kardiovaskuläre Risiko über alle CKD-Stadien hinweg um 21% senken könne [6]. Speer sprach sich für ein stufenbasiertes Lipidmanagement bei CKD-Patientinnen und -Patienten aus: Ein hochdosiertes, potentes Statin sei im Therapieplan obligatorisch gesetzt. In der nächsten Eskalationsstufe solle man auf die Kombination aus Statin und Ezetimib zurückgreifen. Erreiche man auch mit dieser dualen Therapie nicht den LDL-C-Zielwert, müsse die Indikation für eine Add-on-Therapie, beispielsweise mit Bempedoinsäure, geprüft werden. Die zusätzliche LDL-C-senkende Wirkung von PCSK9-Inhibitoren solle in Betracht gezogen werden, sofern die zuvor genannten oralen Therapien nicht zum gewünschten Erfolg geführt hätten. Aus Subgruppenanalysen der Studien FOURIER [7] und ODYSSEY-OUTCOMES [8] lasse sich schließen, dass sich eine Therapie mit PCSK9-Antikörpern unabhängig von der Nierenfunktion für das kardiovaskuläre Hochrisikokollektiv auszahlen könne. Praxisrelevanz von Lp(a): Experte bezieht Stellung Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Florian Kronenberg, Direktor des Instituts für Genetische Epidemiologie, Medizinische Universität Innsbruck, hat die Europäische Atherosklerosegesellschaft (EAS) im Jahr 2022 ein Konsensuspapier publiziert, das auf die Bedeutung des Lipidmarkers Lipoprotein(a) (Lp[a]) in der kardiovaskulären Prävention eingeht [9]. Auf der HLA beantwortete Kronenberg einige Fragen, die nach der Veröffentlichung dieser Arbeit in der Ärzteschaft aufgekommen waren. Der Experte zitierte aus einem FAQ-Artikel der EAS [10], an dem er ebenfalls federführend beteiligt war. Ausgewählte Fragen und Antworten rund um Lp(a) sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Tab. 1: Q&A-Session zur Rolle von Lp(a) in der kardiovaskulären Risikoprävention (modifiziert nach [10]) Springer Medizin Verlag GmbH × Kronenberg stellte auch einen Risikorechner vor (www.lpaclinicalguidance.com), den man unter anderem dafür nutzen könne, Patientinnen und Patienten über ihr Herz-Kreislauf-Risiko und den Bedarf an einer Therapie aufzuklären. Mit diesem Rechner könne man das Risiko einer Person einschätzen, bis zum 80. Lebensjahr einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt zu erleiden. In die Berechnung würden sowohl klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren als auch der Lp(a)-Spiegel einfließen. Wie zuverlässig sind die etablierten Risikoscores? Prof. Dr. Oliver Weingärtner, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena, betonte, dass Deutschland in punkto Lebenserwartung, verglichen mit anderen europäischen Ländern, schlecht abschneidet, obwohl man bei den Gesundheitsausgaben pro Kopf Spitzenreiter in Europa sei. Dafür sei die hierzulande hohe kardiovaskuläre Mortalität verantwortlich [12, 13]. Weingärtner zog daraus den Schluss, dass zwar viele Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren in Deutschland „irgendwie“ behandelt werden, aber dass gerade Hochrisikogruppen mit dem größten Therapiebedarf unterversorgt sind. Er plädierte dafür, stärker in ein frühes ASCVD-Screening und in wirksame Präventionsmaßnahmen zu investieren. Diesen Gedanken würden auch der Gesundheitsminister Karl Lauterbach und der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Stephan Baldus teilen [14]. Die Voraussetzung für eine effektive Präventionsstrategie sei, dass man das individuelle kardiovaskuläre Risiko eines Menschen möglichst präzise einschätzen könne. Dafür stünden mehrere Risikoscores wie der durch prospektive Kohortenstudien validierte SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation, Version 2) zur Verfügung [15]. Der SCORE2 sei allerdings nicht für die Risikobewertung bei relativ jungen Menschen (<40 Jahre) geeignet. In diesem Kontext erklärte Weingärtner, dass Präventionsmaßnahmen bereits in dieser Altersgruppe notwendig sein können, z. B. bei Personen mit genetisch bedingten Fettstoffwechselstörungen. Da alle derzeit verfügbaren Risikorechner Limitationen hätten, müssten unbedingt auch die eigene klinische Erfahrung und die Familienanamnese in die Risikobewertung einfließen. In seinem Fazit machte Weingärtner darauf aufmerksam, dass eine Risikoevaluation mit Werkzeugen wie SCORE2 in bestimmten Konstellationen entbehrlich sei. Wer zum Beispiel an einer schweren CKD leide, falle automatisch in die Höchstrisikogruppe und sei damit auf eine intensive lipidsenkende Therapie und andere Präventionsmaßnahmen angewiesen [4]. Blick ins Gefäß verbessert Risikoprognose Nach den Worten von Prof. Dr. David M. Leistner, Direktor der Medizinischen Klinik 3: Kardiologie/Angiologie, Universitätsklinikum Frankfurt a. M., ist die Prävention ein essenzieller Bestandteil der modernen Herzmedizin. Bei Personen mit einer ASCVD müsse man die Plaquemorphologie im koronaren Gefäßbett im Blick haben, um das kardiovaskuläre Risiko und den Therapiebedarf richtig einschätzen zu können. Der Bedarf an einer Intervention könne bei einer Koronarstenose nicht allein an der hämodynamischen Relevanz der Läsion festgemacht werden. Leistner wies auf die morphologischen Eigenschaften von atherosklerotischen Plaques hin, die maßgeblich über das Risiko einer Ruptur entscheiden: Vulnerable Plaques erkenne man in der optischen Kohärenztomographie (OCT) oder im intravaskulären Ultraschall (IVUS) an einer unregelmäßigen Kalzifizierung (Spotty Calcification), einem lipidreichen Kern und einer dünnen Plaque-Kappe (<60 µm) [16]. Eine mit modernen intrakoronaren Bildgebungsverfahren gestützte „Precision-PCI“ (perkutane Koronarintervention) gestatte es, im Katheterlabor bessere Ergebnisse zu erzielen als mit einer PCI, die koronarangiografisch gesteuert werde. Aus einer Netzwerk-Metaanalyse lasse sich schlussfolgern, dass eine PCI, die mithilfe der OCT oder dem IVUS gesteuert wird, das Risiko für kardialen Tod im Vergleich zur konventionellen PCI nahezu halbieren könne [17]. Dieses Ergebnis wird laut Leistner voraussichtlich in neue Leitlinienempfehlungen zur Versorgung von Hochrisikopatientinnen und -patienten mit atherosklerotisch bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie dem chronischen Koronarsyndrom einfließen. Dass eine lipidsenkende Therapie zur Plaquestabilisierung beitragen könne, habe unter anderem die HUYGENS-Studie zum PCSK9-Antikörper Evolocumab gezeigt [18]. Aus dieser Studie lasse sich ableiten, dass die Dicke der fibrösen Plaquekappe (und damit auch die Plaquestabilität) umso stärker zunehme, je tiefer das LDL-C durch eine Therapie gesenkt werde (Abb. 2). Man könne vulnerable Plaques also nicht nur per Stentimplantation, sondern auch mit systemisch wirksamen Therapien gut behandeln. Abb. 2: HUYGENS-Studie: Zunahme der Dicke der fibrösen Plaquekappe unter Behandlung mit Evolocumab oder Placebo (jeweils in Kombination mit einer lipidsenkenden Standardtherapie) (modifiziert nach 18]) Springer Medizin Verlag GmbH × ACS-Leitlinie mit neuem Therapiealgorithmus Laut Prof. Dr. Klaus Parhofer, Leiter Stoffwechsel und Lipidapherese, LMU Klinikum Großhadern, kann sich eine intensive lipidsenkende Therapie, die unmittelbar nach einem Herzinfarkt eingeleitet wird, positiv auf die Langzeitprognose auswirken. Das gehe aus einer schwedischen Kohortenstudie mit mehr als 40.000 Herzinfarktpatientinnen und -patienten hervor. Je tiefer das LDL-C in dieser Population innerhalb von sechs bis zehn Wochen nach dem Ereignis gesenkt worden sei, desto seltener seien weitere Herzinfarkte und Todesfälle im medianen Nachbeobachtungszeitraum von 3,78 Jahren gewesen [19]. In diesem Kontext verwies Prof. Dr. Gerald Klose, Endokrinologie Bremen, auf eine wichtige Neuerung in der unlängst aktualisierten europäischen Leitlinie für das Management des akuten Koronarsyndroms (ACS) [20]: Die lipidsenkende Therapie nach einem Herzinfarkt solle demnach an den Behandlungsmaßnahmen ausgerichtet werden, die vor dem Ereignis initiiert worden seien. Nach der neuen Leitlinienempfehlung bestehe in bestimmten Fällen die Indikation, noch während des stationären Aufenthalts eine Behandlung mit einem PCSK9-Inhibitor zu starten – und zwar bei Personen, die bereits vor dem Infarkt eine hochdosierte Statintherapie in Kombination mit Ezetimib erhalten hatten, ohne den LDL-C-Bereich von <55 mg/dl zu erreichen (Abb. 3). Abb. 3: Von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlener Algorithmus für die lipidsenkende Therapie bei Patientinnen und Patienten in der stationären Akutphase des akuten Koronarsyndroms (modifiziert nach [20]) Springer Medizin Verlag GmbH × Dass nicht nur die Intensität, sondern auch das Timing der lipidsenkenden Therapie über den Langzeitverlauf einer ASCVD entscheide, würden auch Daten aus der Open-Label-Extensionsphase (OLE) der FOURIER-Studie nahelegen [21]. In den FOURIER-OLE-Studien schien sich ein Therapievorsprung mit dem PCSK9-Antikörper Evolocumab von im Median 2,2 Jahren – verglichen mit einem späteren Therapiestart in der Kontrollgruppe – in einem um 20% geringeren Risiko für das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) niederzuschlagen* [21]. In beiden FOURIER-OLE-Studien habe sich zudem ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der absoluten LDL-C-Reduktion und der kumulativen Inzidenz von schweren MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) gezeigt [22]. Parhofer kam zu dem Fazit, dass der internistische Leitgedanke, sich „langsam an das Ziel heranzutasten“ und „mit so wenig Aufwand wie möglich zum Ziel zu kommen“ in der kardiovaskulären Sekundärprävention nicht vertretbar sei. Hier sei es angezeigt, die verfügbaren Therapieoptionen konsequent auszureizen, um den Patientinnen und Patienten die bestmögliche Prognose zu bieten. Adipositas bald noch besser behandelbar? Prof. Dr. Martin Merkel, Endokrinologikum Hamburg, gab zu bedenken, dass das erhöhte kardiovaskuläre Risiko von übergewichtigen Menschen nicht allein durch die metabolischen Folgen der Adipositas erklärbar ist. Inzwischen wisse man, dass auch die mit der Adipositas einhergehende Fetteinlagerung in die Organe maßgeblich zu diesem Risiko beitrage. Dass übergewichtige Menschen, die durch eine Diät und körperliche Aktivität ihren Body-Mass-Index verbessern, oft wieder zunehmen, liege an veränderten neuronalen Signalwegen und der damit verbundenen Stoffwechsellage. Dieser neuronale „Imprint“ sei auch durch eine Gewichtsabnahme nicht reversibel [23]. Auf der positiven Seite könne man festhalten, dass es inzwischen neben der bariatrischen Operation auch medikamentöse Ansätze für die Behandlung der Adipositas gebe. Derzeit sei die GLP (Glucagon-like Peptide)-1-Modulierung der effektivste und am besten verträgliche medikamentöse Ansatz für die Adipositastherapie. Das GLP-1-Analogon Semaglutid habe in der STEP-4-Studie [24] eine deutliche Gewichtsreduktion ermöglicht und sei mittlerweile für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Adipositas oder Übergewicht und mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung zugelassen. Ein noch stärkerer Effekt auf das Körpergewicht sei mit Arzneimitteln möglich, die gleichzeitig in den GLP-1- und den GIP (glukoseabhängiges insulinotropes Polypeptid)-Stoffwechsel eingreifen. Dazu zähle das in Europa bereits zugelassene, aber derzeit noch nicht auf dem Markt verfügbare Tirzepatid (Stand November 2023). Zusammenfassend hielt Merkel fest, dass aktuell viele weitere medikamentöse Ansätze zur Gewichtsreduktion in klinischen Studien untersucht werden. *Kombinierter explorativer Endpunkt. Es gab keine begleitende Placebogruppe in der Extensionsphase und es wurden zwei Gruppen miteinander verglichen, die Evolocumab unterschiedlich lange erhielten. Die kardiovaskulären Outcome-Analysen der beiden FOURIER-OLE-Studien waren präspezifiziert, sie werden allerdings als explorativ betrachtet. Die p-Werte der Outcome-Analysen waren nominal und damit nicht für multiples statistisches Testen adjustiert. Literatur Matsushita K et al., Nat Rev Nephrol 2022, 18:696–707 Schneider MP et al., Dtsch Med Wochenschr 2017, 142:1282–1289 Speer T et al., European Heart Journal 2021, 42:2170–2185 Mach F et al., Eur Heart J 2020, 41:111–188 Calice-Silva V et al., Lipids Health Dis 2023, 22:67 Herrington WG et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2016, 4:829–839 Charytan DM et al., J Am Coll Cardiol 2019, 73:2961–2970 Tuñón J et al., Eur Heart J 2020, 41:4114–4123 Kronenberg F et al., Eur Heart J 2022, 43:3925–3946 Kronenberg F et al., Atherosclerosis 2023, 374:107–120 Deshotels MR et al., J Am Heart Assoc 2022, 11:e026762 Jasilionis D et al., European Journal of Epidemiology 2023, 38:839–850 Luengo-Fernandez R et al., European Heart Journal 2023, ehad583 Baldus S et al., Eur J Epidemiol 2023, 38:835–837 SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, Eur Heart J 2021, 42:2439–2454 Li J et al., J Am Coll Cardiol Img 2022, 15:145–159. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Intravascular-imaging-associated-with-improved-outcomes-compared-with-angiography (letzter Abruf: 9.10.2023) Nicholls Stephen J et al., J Am Coll Cardiol Img 2022, 15:1308–1321 Schubert J et al., European Heart Journal 2021, 42:243–252 Byrne RA et al., European Heart Journal 2023, 44:3720–3826 O’Donoghue ML et al., Circulation 2022, 146:1109–1119 Gaba P et al., Circulation 2023, 147:1192–1203 Matikainen-Ankney BA et al., Ann N Y Acad Sci 2018, 1428:221–239 Rubino D et al., Jama 2021, 325:1414–1425 Impressum 10. Nationale Hyperlipidemia Academy Frankfurt a. M., 22.–23. September 2023 Bericht: Dr. Martina Berthold, Weimar, und Fabian Kaiser, Stuttgart Artikel gedruckt in „Die Nephrologie“, Band 19, Heft 1, Januar 2024 Mit freundlicher Unterstützung der Amgen GmbH, München Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Tobias Berenz Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature. Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF-Download: 10 Jahre Hyperlipidemia Academy - Lipidologische Fachtagung feiert Jubiläum

Springer Medizin

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten