Ziel des Artikels ist es, in komprimierter Form wesentliche praxisrelevante Inhalte zum Thema Patient:innenverfügung, Vorsorgevollmacht und Erwachsenenvertretung, basierend auf den bestehenden österreichischen Normen sowie unter Berücksichtigung medizinethischer Überlegungen, zu vermitteln. Vervollständigend dazu sei hier die Sterbeverfügung erwähnt, welche thematisch an anderer Stelle dieser Ausgabe der ANÄSTHESIE NACHRICHTEN (DFP-Fortbildung Assistierter Suizid: Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag) ausführlich behandelt werden soll. Es handelt sich dabei um juristische „Tools“, die im Wesentlichen zwei Funktionen haben: Erstens, Patient:innen normativ zu Autonomie und Selbstbestimmung zu verhelfen, und zweitens, dem medizinischen Personal eine Vorstellung des (authentischen) Patient:innenwillens zu vermitteln (Tab. 1).
Tab. 1
Juristische „Tools“ zur Stärkung der Patient:innenautonomie und medizinethische Informationsquellen zur patientenorientierten Behandlung
Patient:innenverfügung | Patient:in definiert medizinische Maßnahmen die sie:er im Falle des Verlustes der Entscheidungsfähigkeit ablehnt |
Vorsorgevollmacht oder Erwachsenenvertretung (gewählt, gesetzlich, gerichtlich) | Bestimmt eine Person, die die:den Patient:in rechtswirksam in bestimmten Bereichen (z. B. medizinischen Belange) vertreten kann, wo die:der Patient:in selbst nicht entscheidungsfähig ist |
Sterbeverfügung | Willenserklärung der:des Patient:in, ihr:sein Leben selbst beenden zu wollen |
Ein wesentlicher Aspekt bei dieser Thematik ist die Qualität der vorhandenen Entscheidungsfähigkeit der Patient:innen, auf welche in einer vergangenen Ausgabe der ANÄSTHESIE NACHRICHTEN bereits ausführlich eingegangen wurde [1] und hier lediglich in Form eines Exkurses auf die Beziehung von Bewusstseinsstörung und Entscheidungsfähigkeit aus u. a. intensivmedizinischer Perspektive eingegangen wird. Die im Folgenden dargestellten Themenfelder betreffen unweigerlich alle fünf Säulen des Faches (Anästhesiologie, Intensiv‑, Notfall‑, Schmerz- und Palliativmedizin) [2] – und der Weg von der normativen Grundlage in die tägliche klinische Praxis hat gerade erst begonnen.
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Patient:innenverfügung
Eine Patient:innenverfügung (PV) nach dem Patientenverfügungs-Gesetz (PatVG) kann nur höchstpersönlich errichtet werden, wobei die:der Patient:in bei Errichtung entscheidungsfähig sein muss (§ 3 PatVG). Bei der PV handelt es sich um eine Willenserklärung, in der eine medizinische Behandlung für einen zukünftigen Zeitpunkt, wo die:der Patient:in nicht mehr entscheidungsfähig ist, abgelehnt wird (§ 2 Abs. 1 PatVG). Dabei kann die PV den Willen der:des Patient:in verbindlich festlegen (§ 6 PatVG) oder ist jedenfalls der Ermittlung des Patient:innenwillens zu Grunde zu legen (§ 8 PatVG) – auch wenn nicht (mehr) verbindlich. Eine verbindliche PV ist maximal acht Jahre ab Errichtung gültig (§ 7 Abs 1 PatVG), außer die:der Patient:in kann sie mangels Entscheidungsfähigkeit nicht erneuern (dann bleibt sie unbefristet gültig; § 7 Abs. 5 PatVG). Eine verbindliche PV muss die medizinischen Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnung sind, konkret beschreiben bzw. müssen sie eindeutig aus dem Gesamtzusammenhang hervorgehen. Aus der PV muss zudem hervorgehen, dass die:der Patient:in die Folgen der PV zutreffend einschätzt (z. B. den Verzicht auf eine potenziell lebenserhaltende Behandlung; § 4 PatVG).
Merke!
Die konkreten medizinischen Behandlungen, die durch die PV abgelehnt werden, müssen eindeutig beschrieben sein oder aus dem Gesamtzusammenhang hervorgehen. Die in der Patientenverfügung beschriebene Situation muss auch tatsächlich vorliegen. Allgemeine Formulierungen (wie z. B. das Verbot eines „menschenunwürdigen Daseins“) reichen für die Gültigkeit der Verfügung nicht aus [3].
Die Nichtbeachtung einer verbindlichen PV kann für Ärzt:innen weitreichende (straf- bzw. zivilrechtliche) Folgen haben, denn behandeln Ärzt:innen entgegen einer verbindlichen PV, so liegt eine strafbare eigenmächtige Heilbehandlung vor [4]. Eine solche eigenmächtige Heilbehandlung kann auch nicht durch Gewissens- oder Glaubenskonflikte gerechtfertigt werden [5].
In der klinischen Praxis kann eine formal verbindliche PV, die für einen konkreten Fall aber fachlich wenig präzise formuliert ist, schwer anzuwenden sein. Noch anspruchsvoller wird die Anwendung für das Behandlungsteam, wenn diese nicht (mehr) verbindlich ist. Alle nichtverbindlichen PV werden unter dem Begriff „andere Patient:innenverfügungen“ zusammengefasst. Diese sind bei der Ermittlung des Patient:innenwillens umso mehr zu berücksichtigen, je mehr sie die Voraussetzungen einer verbindlichen PV erfüllen (§ 9 PatVG).
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Die andere PV ist jedenfalls ein mehr oder weniger gewichtiges Indiz (jedenfalls eine Orientierungshilfe) zur Ermittlung des mutmaßlichen Patient:innenwillens in der konkreten Situation [6]. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen (§ 9 PatVG Z. 1–6), inwieweit Patient:innen die Krankheitssituation sowie deren Folgen im Errichtungszeitpunkt einschätzen konnten, wie konkret die medizinischen Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnung sind, beschrieben wurden, wie umfassend eine der Errichtung vorangegangene ärztliche Aufklärung war, inwieweit die Verfügung von den Formvorschriften für eine verbindliche PV abweicht, wie lange die letzte Erneuerung zurückliegt und wie häufig die PV erneuert wurde. Unwirksam sind jedenfalls Inhalte (§ 10 Abs. 1 und 2 PatVG), die strafrechtlich nicht zulässig sind oder bezüglich derer sich der Stand der medizinischen Wissenschaft seit Errichtung der PV wesentlich geändert hat bzw. wenn sie die:der Patient:in selbst widerruft oder zu erkennen gibt, dass sie nicht mehr wirksam sein sollen.
Merke!
Im Notfall kommt der PV gemäß § 12 PatVG keine Bedeutung zu, wenn der mit der Suche nach einer PV verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit der:des Patient:in ernstlich gefährdet.
Damit die PV im Falle des Verlustes der Entscheidungsfähigkeit praktisch zur Anwendung kommt, lässt sich aus dem PatVG und der Judikatur grundsätzlich die Selbstverantwortung der Patient:innen zur Hinterlegung ex ante ableiten [7, 8]. Die Pflicht der:des behandelnden Ärztin:Arztes wird mit der Nachschau in die Krankenakte und dem Abruf der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) (soweit möglich, § 13 Abs 2 und 7 Gesundheitstelematikgesetz – GTelG 2012) genüge getan sein. Ist aber eine nicht registrierte PV von behandelnder:em Ärztin:Arzt erkennbar, so ist diese zu beachten [9]. Jedenfalls empfiehlt es sich für Patient:innen, ihre PV im Patient:innenverfügungsregister hinterlegen zu lassen sowie aus Gründen der Praxis in ihrem Heimatkrankenhaus oder der Langzeitsorgeeinrichtung bzw. ELGA zusätzlich zu hinterlegen.
Vorsorgevollmacht
Eine Vorsorgevollmacht (VV) nach dem Allgemein Bürgerlichen Gesetzbuch (ABGB) ist eine Vollmacht (§ 260 ABGB), die nach ihrem Inhalt dann wirksam werden soll, wenn der:die Patient:in/Vollmachtgeber:in die zur Besorgung der anvertrauten Angelegenheiten erforderliche Entscheidungsfähigkeit verliert. Diese kann für einzelne Angelegenheiten oder für Arten von Angelegenheiten erteilt werden (§ 261 ABGB). Klinisch praktisch ist relevant, ob Entscheidungen betreffend medizinische Behandlungen und über den Abschluss von damit in Zusammenhang stehenden Verträgen von der Vollmacht umfasst sind. Für die Errichtung muss die:der Vollmachtgeber:in (noch) entscheidungsfähig sein [10]. Die VV entfaltet ihre Wirkung durch den Eintritt eines Vorsorgefalls (Verlust der Entscheidungsfähigkeit der:des Patient:in/Vollmachtgeber:in), der im Österreichischen Zentralen Vertretungsverzeichnis (ÖZVV) von Notar:innen, Rechtsanwält:innen oder einem Erwachsenenschutzverein eingetragen werden muss (§ 245 und § 263 ABGB).
Erwachsenenvertretung
Ein:e Erwachsenenvertreter:in ist eine Person, die über Vertretungsbefugnisse in einzelnen Angelegenheiten oder Arten von Angelegenheiten verfügt und in Form einer gewählten, gesetzlichen oder gerichtlichen Erwachsenenvertretung (EV) in Erscheinung treten kann (§ 264 ff. ABGB). Im klinisch praktischen Alltag ist wiederum vordergründig, ob die Vertretung medizinische Behandlungen und den Abschluss von damit in Zusammenhang stehenden Verträgen umfasst. Wird ein:e nicht entscheidungsfähige:r Patient:in von einem:einer Vorsorgebevollmächtigen oder Erwachsenenvertreter:in vertreten, so ist diese:r Adressat der ärztlichen Aufklärung [11].
Merke!
Bei zum Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähigen Personen, bei denen zusätzlich eine verbindliche PV vorliegt, muss die in der PV abgelehnte Behandlung ohne Befassung einer Vertretung unterbleiben [12].
Bei der Anwendung/Ausübung der VV sowie EV ist die Wahrung der Selbstbestimmung des:der Patient:in bzw. seiner:ihrer Vertretung oberstes Gebot (§ 239 ABGB). Die entsprechenden Normen stellen den Nachrang der Stellvertretung klar (§ 240 ABGB) und unterstreichen die Selbstbestimmung der Patient:innen/Vertretung, trotz Stellvertretung (§ 241 ABGB).
Praxisrelevanz ergibt sich dabei für die Einholung der Einwilligung in medizinische Eingriffe, wo selbst bei Zustimmung einer Vertretung zumindest keine ernsthafte Ablehnung des Eingriffs durch die:den Patient:in zu erkennen sein sollte. Die Deutung des Patient:innenwillens kann insbesondere bei kognitiv beeinträchtigen Patient:innen, aufgrund irrationaler Äußerungen oder sozial inadäquater Verhaltensweisen, im klinischen Alltag erschwert bis unmöglich sein. In einem solchen Fall sollten die Verhaltensweisen von mehreren Personen (nach Möglichkeit auch von solchen, die die Patient:innen wirklich kennen) wahrgenommen und dahingehend beurteilt werden, ob sie als (konkludente) Willensäußerungen zu beurteilen sind und die Ablehnung damit nicht einfach übergangen werden darf. Dabei ist jedenfalls auf eine konsistente Dokumentation zu achten.
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Merke!
Bleibt unklar, ob Patient:innen die Behandlung willentlich ablehnen, kann im Zweifelsfall davon ausgegangen werden, dass sie mit einer medizinisch indizierten Behandlung einverstanden wären.
Somit kommt der Nutzen-Risiko-Abwägung im Rahmen der Indikationsstellung zur Behandlung eine wichtige Rolle zu, da die Abwendung einer ernstlichen und erheblichen Gefahr für Patient:in/vertretene Person mehr Gewicht hat als eine für Außenstehende „unvernünftige“ erscheinende Verhaltensweise (§ 253 Abs. 1 ABGB).
Es empfiehlt sich für behandelnde Ärzt:innen „nachzuforschen“, ob ein:e Vorsorgebevollmächtigte:r oder Erwachsenenvertreter:in für eine:n Patient:in legitimiert wurde oder nicht. Dies erfolgt mit der praxisüblichen Nachschau auf Hinweise in der Krankenakte, dem Abruf von ELGA (soweit möglich, § 13 Abs. 2 und 7 GTelG 2012) oder durch Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Bezirksgericht (Pflegschaftsgericht) bzw. Nachfrage beim ÖZVV über die österreichische Notariatskammer [13]. Gibt sich jemand glaubwürdig (unter Vorlage von Dokumenten, insbesondere eines ÖZVV-Auszugs) als Vorsorgebevollmächtigte:r oder Erwachsenenvertreter:in gegenüber einer:einem behandelnden Ärzt:in aus, wird diese:r in Treu und Glauben darauf vertrauen können, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen.
Merke!
Bei Gefahr im Verzug (Notfall) dürfen Ärzt:innen einwilligungsunfähige Patient:innen ohne Zuwarten auf die Zustimmung einer allfälligen gesetzlichen Vertretung behandeln [14].
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Da die oben vorgestellten juristischen „Tools“ zur Stärkung der Patient:innenautonomie lediglich subsidiär gegenüber dem erklärten sowie selbstbestimmten Willen der:des Patient:in sind, sollte bei der patientenorientierten medizinischen Behandlung der Behebung von Störungen des Bewusstseins sowie der Unterstützung zur Erlangung der Entscheidungsfähigkeit besondere Bedeutung zukommen (siehe Infobox: Einflussfaktoren auf die Entscheidungsfähigkeit in der Intensivmedizin).
Merke!
Unter allen Umständen sollte auf das Vorliegen, Wiedererlangen oder Wiederherstellen der Entscheidungsfähigkeit der:des Patient:in Bedacht genommen werden, da alle anderen Formen der Fremdbestimmung nachrangig gegenüber der Selbstbestimmung der:des Patient:in sind.
Infobox Einflussfaktoren auf die Entscheidungsfähigkeit in der Intensivmedizin
Eine akute oder chronische Erkrankung bringt die biopsychosoziale Homöostase einer:eines Patient:in aus dem Gleichgewicht und beeinflusst dabei auch unweigerlich die Entscheidungsfähigkeit [15]. Bei Intensivpatient:innen fokussiert sich die Therapie in aller Regel auf die aktuelle Erkrankung (Hauptdiagnose), während etwaige Komorbiditäten (Nebendiagnosen) in den Hintergrund geraten. In Bezug auf die Beeinflussung der Entscheidungsfähigkeit sollte jedoch bedacht werden, dass nicht nur die aktuelle Erkrankung und diverse Komorbiditäten von Bedeutung sind, sondern auch Faktoren wie Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst, Schlaf sowie invasive oder nichtinvasive Beatmung etc. eine wesentliche Rolle einnehmen. Zur didaktischen Verdeutlichung der idealistischen Modellvorstellung des Zusammenhangs von Entscheidungsfähigkeit und dem Grad der Bewusstseinsstörung dient Abb. 1. Um die Möglichkeit zur Entscheidungsfähigkeit aus medizinischer Sicht bestmöglich zu unterstützen, sollten eine umfassende Therapieüberwachung und -steuerung sowie ein Monitoring gewünschter sowie ungewünschter Behandlungseffekte erfolgen. Während in der Intensivmedizin ein hämodynamisches Monitoring als selbstverständlicher Standard gilt, untersuchen nur etwa 56 % der Intensivstationen routinemäßig auf ein Delir, bei nur 44 % davon wird dazu ein Delir-Screeninginstrument genutzt und bei weniger als einem Drittel der Patient:innen kommt ein validiertes Delir-Messinstrument zum Einsatz [16].
Merke! Die klinische Beobachtung kann ein systematisches Delir-Screening ergänzen, aber keinesfalls ersetzen.
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Daher braucht es beispielsweise zur ausreichend validen Diagnose eines Delirs ein standardisiertes und validiertes Scoringverfahren, da dies mit reiner klinischer Beobachtung nicht möglich ist [16‐19]. Eine aktuelle S3-Leitlinie widmet sich ausführlich dem Einsatz validierter Scoringsysteme zur Therapiesteuerung und Überwachung der Analgesie, Sedierung und des Delirs. Deren Verwendung wird mit hohem Evidenzgrad empfohlen, da dies direkten Einfluss auf das Outcome der Patient:innen hat (Senkung der Inzidenz nosokomialer Infektionen, Verkürzung der Beatmungs- und Intensivbehandlungsdauer und Reduktion der Letalität).
Die Leitlinie empfiehlt, das Behandlungsziel und den aktuellen Grad von Analgesie, Sedierung und eines Delirs standardisiert mindestens einmal alle 8 h zu dokumentieren. Dabei sind für Schmerz die visualisierte numerische Ratingskala (NRS-V) zur Selbsteinschätzung durch die Patient:innen und die Behavioural Pain Scale für beatmete (BPS) bzw. für nichtbeatmete (BPS-NI) Patient:innen zur Fremdeinschätzung durch die:den Untersucher:in empfohlen. Die Richmond Agitation-Sedation-Scale (RASS) ist der Goldstandard zum Monitoring der Sedierungstiefe. Die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) ist bei RASS > −3 zur Delirevaluation empfohlen. Weiters soll darauf hingewiesen werden, dass auch bei intubierten Patient:innen eine mehr oder minder ausgeprägte Entscheidungsfähigkeit gegeben sein kann und daher auf deren Vorliegen zu achten ist. An dieser Stelle soll daher besonders auf den Algorithmus zur Auswahl alternativer Kommunikationsmethoden bei intubierten Patient:innen der S3-Leitlinie verwiesen werden [20].
Merke! Die Beurteilung der vorhandenen Entscheidungsfähigkeit der:des Patient:in in der konkreten Situation und deren mögliche qualitative und quantitative Aussagekraft im Hinblick auf eine therapierelevante Entscheidung obliegt den behandelnden Ärzt:innen bzw. dem Ärzt:innenteam im konkreten Einzelfall [21]. Es gilt der Grundsatz, dass medizinische Maßnahmen, die notwendig sind, um Lebensgefahr oder die Gefahr einer schweren gesundheitlichen Schädigung zu verhindern, jedenfalls durchgeführt werden können, auch dann, wenn Patient:innen nicht (mehr) ihre Zustimmung geben können [22].
Aus juristischer Sicht können die dokumentierten Scores vermutlich lediglich Anhalt und Orientierung zum möglichen Grad der vorhandenen Entscheidungsfähigkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt geben. Eine juristisch praktische Relevanz könnte sich beispielsweise bei einer gutachterlichen Erörterung ex post zur Frage des Vorliegens der Entscheidungsfähigkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt ergeben.
Abb. 1
Der Grad der Entscheidungsfähigkeit nimmt idealistisch mit abnehmender Bewusstseinsstörung zu
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Köglberger, J. Wallner und B. Postl-Kohla geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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