Entlassung von Frühgeborenen mit liegender Magensonde

Der Zeitpunkt der Entlassung eines Frühgeborenen ist an unterschiedliche Voraussetzungen gebunden und variiert von Abteilung zu Abteilung. Poets et al. sehen u. a. das Erreichen einer komplett selbstständigen Ernährung bei Frühgeborenen als wichtige Voraussetzung für eine Entlassung aus dem Krankenhaus [16]. Für eine adäquate Saug-Schluck-Atem-Koordination beim Trinken ist eine entsprechende neurologische Reife erforderlich. Die meisten Frühgeborene erreichen diese zwischen der 32. und 35. SSW [22]. Zu frühe Trinkversuche, d. h. vor dem Erlangen einer guten Saug-Schluck-Atem-Koordination, sind nicht sinnvoll. Trotz vieler Pausen, die das Frühgeborene zum Schlucken und zum Atmen braucht, treten beim Trinken immer wieder Sauerstoffsättigungsschwankungen und Bradykardien auf. Dieses Verhalten bei Frühgeborenen aufgrund von Unreife kann als physiologische Trinkschwäche bezeichnet werden [4].

Die Folge ist, dass die Nahrungsaufnahme als Stress und negative Erfahrung wahrgenommen wird. Sich wiederholende negativ assoziierte Fütter- und Esserfahrungen können im Unterbewusstsein des Kindes gespeichert werden. Bei Frühgeborenen können vom Beginn der oralen Ernährung bis hin zur komplett selbstständigen Nahrungsaufnahme Tage bis Wochen vergehen [21]. Die Fähigkeit zur komplett selbstständigen Nahrungsaufnahme als Entlassungsvoraussetzung festzulegen, kann zu enormem Druck bei den Kindern und den Eltern führen. Nicht selten verschlimmert sich der psychologische Stress bei Eltern von Frühgeborenen durch einen längeren Krankenhausaufenthalt, auch wenn er nur dem „Trinken lernen“ gilt [19]. Letztlich ist die Saug-Schluck-Atem-Koordination ein Reifungsprozess und kein erlerntes Verhalten.

Das Case Management muss wesentlicher Bestandteil des gesamten entwicklungsfördernden Betreuungskonzeptes der jeweiligen Neonatologie sein. Ein gutes Case Management beinhaltet u. a. eine frühe Kontaktaufnahme mit betroffenen Eltern, wenn irgend möglich bereits präpartal. Dadurch können die Familien bereits vor der Entbindung „aufgefangen“, multidisziplinär informiert und entsprechend auf die Zeit in der neonatologischen Abteilung vorbereitet werden. Der Case Manager ist somit erstes Bindeglied für die Eltern zum neonatologischen Fachbereich und wichtige Vertrauensperson. Je früher der erste Kontakt in der klinischen Behandlungsphase zur Familie ist, desto wahrscheinlicher ist eine tragfähige emotionale Bindung zur Familie. Die Begleitung durch das Case Management setzt sich über den stationären Aufenthalt fort. Ziel ist es, dass im Bedarfsfall weitere Helfersysteme im Sinne eines biopsychosozialen Ansatzes durch das Case Management individuell einbezogen werden. Den Löwenanteil der Arbeit im Case Management beinhaltet das Entlassungsmanagement. Um in der weiterführenden Betreuung einem Versorgungsbruch entgegenzuwirken, müssen benötigte Heil- und Hilfsmittel organisiert, Kontrolltermine koordiniert und die notwendige Anbindung an entsprechende Netzwerkpartner initiiert werden. Im Sinne der Hilfsmittelorganisation ist es Aufgabe des Case Managements, mit diversen Home-Care-Firmen in Verbindung zu stehen und die benötigten Utensilien für das jeweilige Kind zu organisieren. Dies reicht von einem Überwachungsmonitor für zu Hause über mobilen Sauerstoff samt Atemunterstützung und Absauggerät bis hin zum Equipment für die enterale (Magensonde) als auch parenterale Ernährung. Im Idealfall hat der Case Manager, unterstützt durch die eigene pflegerische Expertise im Bereich der Neonatologie, Kenntnisse bezüglich der Anwendung der Geräte und ist stets auf dem neuesten Stand der Technik. Handelt es sich um eine sehr komplexe Entlassung mit vielen am Betreuungsprozess beteiligten Akteuren und vielen notwendigen Hilfsmitteln, wird der Case Manager „Helferkonferenzen“ organisieren und involviert im Idealfall noch im stationären Setting die poststationär Weiterbetreuenden. In diesem Fall erhält z. B. der niedergelassene Kinderfacharzt bereits vorab alle wichtigen Informationen und weiß über die bereits in die Wege geleiteten Maßnahmen und noch mitwirkenden Akteure Bescheid. Individuell und je nach Bedarf werden zusätzlich therapeutische Maßnahmen wie Physio‑, Logo- und Ergotherapie installiert. Im Sinne der Kontrollterminorganisation wird versucht, mehrere Termine auf einen Tag zu legen, damit die Familie nicht wiederholt in die Klinik fahren muss. Es ist nicht ungewöhnlich, neonatologische ophthalmologische, neuropädiatrische, kinderkardiologische und viele andere Kontrollen für den Patienten bzw. die Familien zu koordinieren.

Die Wichtigkeit der Vernetzung von Berufsgruppen aus dem Sozial- und Gesundheitswesen hat „Early Life Care“ aufgegriffen und zum Kern seiner Lehrinhalte gemacht. Der Universitätslehrgang Early Life Care, der in Kooperation mit der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität und St. Virgil Salzburg angeboten wird, ist ein europaweit einzigartiges, berufsbegleitendes Bildungsangebot. Ziele sind der Aufbau und Austausch von multiprofessionellem Fachwissen, die Entwicklung multiprofessioneller Zusammenarbeit, Gesundheitsförderung und Prävention. Im Zentrum der Ausbildung steht ein Handeln, das aus einer inneren Haltung heraus wertschätzend an den Bedürfnissen, Wünschen und Notwendigkeiten der Familien orientiert ist.

Damit Frühgeborene mit liegender Magensonde vom Case Management sicher in die häusliche Pflege entlassen werden können, ist zusätzlich eine fundierte Still- und Laktationsberatung unerlässlich. Ein großes Augenmerk sollte auf die späten Frühgeborenen gelegt werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die späten Frühgeborenen deutlich weniger häufig und kürzer gestillt werden als reifgeborene Kinder [6, 10]. Bereits die initiale Stillrate beträgt bei „late preterms“ nur zw. 59 und 75 %; was deutlich geringer ist als bei Reifgeborenen [17]. Zum einen sind Frühgeborene häufig schläfriger, weniger ausdauernd und haben aufgrund der Unreife Probleme beim Anlegen, beim Saugen und beim Trinken an der Brust. Zum anderen stellt sich die Laktation bei den Müttern aufgrund von Kaiserschnittentbindung, Gestationsdiabetes u. a. medizinischen Komplikationen; aber auch aufgrund häufigerer Trennung von Mutter und Kind sowie deutlich seltenerem „Skin-to-skin“-Kontakt in der ersten Stunde nach der Geburt häufig schlechter ein.

Die Academy of Breastfeeding Medicine verfasste bereits 2016 Guidelines zu Förderung und Aufrechterhaltung des Stillens bei späten Frühgeborenen [5]. Das Potenzial von Muttermilchernährung konnten Johnson et al. [11] in ihrer Studie zeigen: Späte Frühgeborene, die zum Zeitpunkt der Entlassung nicht mit Muttermilch ernährt wurden, hatten ein höheres Risiko für ein schlechteres kognitives Outcome im Vergleich zu gestillten bzw. muttermilchernährten Kindern.

Die European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) veröffentlichte 2019 ein Positionspaper zur Ernährung von späten und moderaten Frühgeborenen. Hierin wird das Stillen dringend empfohlen. Mütter sollten eine qualifizierte und ausführliche Stillberatung mit regelmäßigen Follow-ups erhalten. Das Gesundheitspersonal sollte sich der möglichen Stillprobleme von Frühgeborenen bewusst sein und individualisierte Ernährungspläne erstellen können. Die Dauer erfolgreichen Stillens wird extrem durch das Vertrauen, Wissen und die Zuversicht der Mutter beeinflusst [9]. Diese ermöglicht den Müttern, ihre Kinder so zu ernähren, wie es für diese am besten ist. Im Idealfall können selbst kleine Frühgeborene voll gestillt versorgt werden. Wird eine Entlassung mit liegender Magensonde vorbereitet, tragen die Stillberater einen wesentlichen Teil dazu bei, den Müttern das Handwerkszeug für die selbstständige Versorgung ihrer Kinder auch mit liegender Magensonde zu vermitteln.

Nach einer erfolgreichen Entlassung steht die mobile Nachsorge im Zentrum der Betreuung. Kern dieser Betreuung ist eine mobile Kinderkrankenpflege. Optimal ist, wenn das Angebot dieser mobilen Frühgeborenennachsorge niederschwellig direkt vom Case Management auf der neonatologischen Station initiiert wird und allen Familien mit Frühgeborenen im jeweiligen Bundesland zur Verfügung steht. Der erste Hausbesuch durch die mobile Kinderkrankenpflege soll spätestens 48 h nach der Entlassung erfolgen und wird in der Folge individuell mit der Familie weiterorganisiert. Ziel ist es, die so wichtige Betreuung der gesamten Familie im häuslichen Umfeld fortzusetzen, um die Kompetenz der Eltern weiter zu stärken, die Eltern-Kind-Beziehung zu fördern und zu einer besseren Lebenszufriedenheit der Familien beizutragen. Um dies gewährleisten zu können, muss die mobile Kinderkrankenpflege über spezielles Fachwissen im Umgang mit Frühgeborenen verfügen. Dazu gehören nicht nur pflegerisches Wissen über Frühgeborene und den sensiblen Umgang mit deren Familien, sondern auch eine fundierte Still- und Laktationsausbildung. Dies ist erforderlich, weil die Entwöhnung von der Magensonde hin zum voll gestillten Säugling nur funktioniert, wenn die Mutter beim Stillen entsprechend kompetent angeleitet wird. Aktuell besteht in Österreich kein Rechtsanspruch auf eine derartige mobile Frühgeborenennachsorge. Es müssen deshalb gemeinsam mit den lokalen Stellen der jeweiligen Sozial- und Gesundheitsresorts für jeden Standort individuelle Lösungen gesucht und gefunden werden. Eine gut funktionierende mobile Kinderkrankenpflege mit speziellem Augenmerk auf Frühgeborenennachsorge gibt es aktuell in Österreich nur in Wien und in Salzburg. Im Jahr 2022 haben in Salzburg 116 zu früh geborene Patienten bzw. ihre Familien nach Entlassung diese spezielle mobile Frühgeborenennachsorge in Anspruch genommen. Insgesamt konnten 52 Frühgeborene mit liegender Magensonde entlassen werden. Die Tendenz ist steigend. Ein Konzept für ein Case Management, wie es z. B. in Salzburg gut funktioniert, ist in Abb. 1 dargestellt. Es birgt unbestrittene Vorteile, den Eltern von Frühgeborenen auf diese Weise bereits während des stationären Aufenthalts Spezialisten zur Seite zu stellen, die frühzeitig die Entlassung ihres Kindes planen und organisieren. Zentrale Ansprechperson ist ein/e Case Manager/Managerin. Deren komplexe Aufgaben sind in Abb. 2 grafisch dargestellt. Durch diese Form der Betreuung gelingt es, die Kompetenz der Eltern maximal zu stärken und den Übergang in die Selbstständigkeit zu erleichtern. Insgesamt soll Case Management eine Orientierungshilfe sein, auf der eine gute Selbstversorgungskompetenz der Eltern aufbauen kann.

Wie wichtig insgesamt eine psychosoziale Betreuung der Familiensysteme auf einer Neonatologie ist, wird immer deutlicher, und diese gewinnt zunehmend auch in der Öffentlichkeit und im sozialmedizinischen Gesundheitsbereich an Bedeutung. Dennoch stellen die vorliegenden Erkenntnisse eine Herausforderung dar. Ziel ist es, die sich in der Entwicklung befindende Eltern-Kind-Einheit in einem Gesundheitswesen mit eingeschränkten Ressourcen und gesundheitsökonomischer Vorgaben individuell und qualitativ hochwertig zu unterstützen und zu begleiten [20].

Die Autoren des vorliegenden Beitrags sehen mit der Etablierung einer umfassenden Betreuung der Eltern im Verbund eines spezialisierten Helfersystems einen wichtigen Schritt in diese Richtung. Aus diesem Grund soll auch in Zukunft versucht werden, diese Standards einzuhalten und stetig im Sinne der Familien weiterzuentwickeln.