Perkutane Thrombektomie eines Vena-iliaca-communis-Thrombus als Quelle rezidivierender septischer Lungenarterienembolien

Bakteriämie ist eine bekannte Komplikation von intravenösem Drogenkonsum (IVDK). Adäquate antibiotische Therapie ist unumgänglich [1]. Es kann in wenigen Fällen zu septischen Thrombosen mit septischen pulmonalen Embolien kommen [2‐4], die refraktär zu resistogrammgerechter antibiotischer Therapie sind. Wir beschreiben im Folgenden einen Fall einer erfolgreichen perkutanen transfemoralen venösen Thrombektomie eines septischen Iliakalvenenthrombus (Vena iliaca communis) als definitive Therapie vor dem Hintergrund rezidivierender Bakteriämien trotz adäquater antibiotischer Therapie.

Ein 42-jähriger männlicher Patient mit Drogenabusus (Heroin, 3–4 g täglich, gelegentlich Chrystal Meth) und einer chronischen, unbehandelten Hepatitis-C-Virusinfektion wurde bei Krankheitsgefühl sowie zunehmendem Schmerz in der rechten unteren Extremität, ausgehend von seiner rechten Leiste, stationär aufgenommen. Seine letzte intravenöse Drogeninjektion war am Morgen der Vorstellung erfolgt. Zum Zeitpunkt der Vorstellung bestand kein Fieber oder Schüttelfrost, die Vitalparameter waren innerhalb des Normbereichs. Abgesehen von vernarbter Haut zeigte sich in einer klinischen Untersuchung kein Hinweis auf Infektion oder Abszess im Bereich der rechten Leiste. Eine laborchemische Untersuchung zeigte eine Leukozytose (17,2 × 10⁹ l⁻¹) und ein erhöhtes C‑reaktives Protein (214,1 mg × l⁻¹) sowie erhöhtes D‑Dimer (7,6 mg × l⁻¹). Eine Computertomographie mit Kontrastmittel zeigte einen filiformen subkutanen Verhalt mit Lufteinschlüssen in der rechten Leiste, der bis zu einer thrombosierten Femoralvene reichte. Die intraluminalen Lufteinschlüsse reichten kranial bis zur rechten V. iliaca communis im Bereich des Übergangs zur V. cava inferior (Abb. 1). Zusätzlich wurden deszendierende Thrombosen der Poplitealvene und von cruralen Venen nachgewiesen (ohne Lufteinschlüsse). Ausgeprägte septische Lungenarterienembolien beidseits wurden detektiert (Abb. 2). Eine Echokardiographie zeigte keinen Hinweis auf Endokarditis oder Rechtsherzbelastung. Es wurde eine therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin sowie eine zunächst empirische antibiotische Therapie begonnen (Vancomycin/Cefotaxim). Aufgrund positiver Blutkulturen mit Streptococcus agalactiae und Peptoniphilus asaccharolyticus in arteriellen Blutkulturen sowie Staphylococcus aureus, Prevotella bivia und Peptoniphilus asaccharolyticus in venösen Blutkulturen wurde die antibiotische Therapie resistogrammgerecht auf Cefazolin/Metronidazol umgestellt.

Trotz antibiotischer Therapie zeigten sich bei dem Patienten rezidivierende Fieberepisoden. Venöse Blutkulturen waren weiterhin positiv mit Staphylococcus aureus and Prevotella bivia bei weiterhin resistogrammgerechter Therapie. Eine Ganzkörper-Positron-Emissionscomputertomographie (‑PET-CT) entschleierte eine deutlich PET-positive pulmonale Abszessformation (Abb. 3) sowie einen ebenfalls PET-positiven Befund der rechten Iliakalvene (V. iliaca communis und externa). Daraufhin wurde die Indikation gestellt zur Fokussanierung im Sinne einer transfemoralen perkutanen Thrombektomie eines septischen Thrombus. Die V. femoralis rechts wurde als Zugang gewählt und ultraschallgesteuert punktiert. Eine großlumige (13 F) Schleuse wurde intravaskulär über einem 0,035 Führungsdraht eingebracht. Mithilfe des ClotTriever Thrombektomiesystems (Inari Medical, Irvine, CA, USA) ohne Einsatz eines Vena-cava-Filters wurde reichlich infiziertes weißes und rotes Thrombusmaterial aus der rechten venösen Beckenachse (V. cava inferior bis V. femoralis rechts) geborgen (Abb. 4). Zwei venöse geflochtene („braided“) Nitinol-Metallstents (Blueflow Venous Stent, plus medica, Düsseldorf, Deutschland 14/150 mm und 12/100 mm) wurden in die rechte Iliakalvene (V. iliaca communis und V. iliaca externa) implantiert zur Verbesserung des venösen Abstroms; am Ende der Intervention zeigte sich ein freier venöser Abstrom ohne Stenosen. Die V. femoralis wurde mit Proglide verschlossen. In mikrobiologischen kulturellen Aufarbeitungen wurde im Thrombusmaterial Prevotella bivia nachgewiesen. Nach dem Eingriff wurden keine weiteren positiven Blutkulturen nachgewiesen. Eine antibiotische Therapie (Cefazolin/Clindamycin) wurde bis 48 h nach der dritten Negativkontrolle der Blutkulturen fortgeführt. Nach der Prozedur kam es zu keinen weiteren Fieberepisoden und laborchemische Infektparameter normalisierten sich. Während des stationären Aufenthalts wurde die therapeutische Antikoagulation gewichtsadaptiert mit niedermolekularem Heparin (Tinzaparin 175 I. E./kg Körpergewicht subkutan) durchgeführt. Der Patient wurde 40 Tage nach Aufnahme und zehn Tage nach der Prozedur mit oraler Antikoagulation (Rivaroxaban; für drei Wochen 15 mg 2 × tgl., dann für sechs Monate 20 mg 1 × tgl.) und Kompressionstherapie (Kompressionsstrümpfe Klasse III, Kompression 34–46 mm Hg, individuell angepasst) entlassen. Dem Patienten wurde ein Nachsorgetermin im Sinne einer Duplexsonographie für drei Monate nach der Entlassung angeboten, der von ihm nicht wahrgenommen wurde.

Intravenöser Drogenkonsum kann zu gemischten aeroben und anaeroben Infektionen und septischen Thrombosen führen. In den seltenen Fällen von rezidivierenden Fieberepisoden und Bakteriämie trotz resistogrammgerechter antibiotischer Therapie sollte ein septischer Thrombus frühzeitig evaluiert und diagnostiziert werden. Hierbei kann bei fehlender PET-CT-Untersuchungsmöglichkeit, die unserer Ansicht nach die Diagnostik erster Wahl darstellt, eine erneute Kontrastmittel-CT mit dem Nachweis von venösen intraluminalen Lufteinschlüssen wegweisend sein. Bei Nachweis derselben stellt die perkutane mechanische Thrombektomie eine geeignete Therapieoption dar. Nach Thrombektomie sollte eine antibiotische Therapie bis zum Nachweis von drei negativen Blutkulturproben durchgeführt werden. Prospektive Studien mit höheren Fallzahlen sind notwendig für eindeutige Empfehlungen für den klinischen Alltag.