HÄPPI – Konzeption eines Modells für die ambulante Versorgung in Deutschland

Die sich verändernde Bevölkerungsstruktur stellt die Gesundheitsversorgung vor große Herausforderungen. Durch die zunehmende Lebenserwartung steigt der Anteil an Patient*innen mit chronischen Erkrankungen, Komorbiditäten und komplexen Krankheitsbildern. So wird in Deutschland ein Anstieg von Menschen mit Diabetes Typ 2 um bis zu 77 % bis 2040 prognostiziert [1]. Gleichzeitig verändert sich die Struktur der Bevölkerung im arbeitsfähigen Alter [2]. Bundesweit fehlen nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über 4800 Hausärzt*innen (HÄ) wobei HÄ bundesweit nur circa ein Drittel der kassenärztlich tätigen Ärzt*innen darstellen [3]. 2009–2011 wurden Maßnahmen ergriffen, die Weiterbildung im Fachbereich Allgemeinmedizin attraktiver zu machen: Seither ist, beeinflusst u. a. durch die Erhöhung der Förderbeiträge für die Weiterbildung [3], die Tätigkeit von strukturierten Weiterbildungsprogrammen, wie der Verbundweiterbildung^plus Baden-Württemberg, in sog. Kompetenzzentren Weiterbildung [4] oder auch durch den Quereinstieg in die Allgemeinmedizin [5], die Anzahl der Fachärzt*innen in der Allgemeinmedizin zwar gestiegen [3], allerdings seit 2013 bundesweit nur um 1,2 %. [3]. Mit Bezug auf die tatsächlich vorhandene ärztliche Arbeitszeit ist dies zur Sicherstellung oder gar zum Ausbau der Primärversorgung nicht ausreichend [6].

Internationale Studien zeigen, dass die Einbindung weiterer Gesundheitsberufe in die hausärztliche Versorgung im Sinne einer interprofessionellen Primärversorgung ein vielversprechender Ansatz ist [7‐9]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen wie folgt:

„Collaborative practice in health-care occurs when multiple health workers from different professional backgrounds provide comprehensive services by working with patients, their families, carers and communities to deliver the highest quality of care across settings.“ [10].

Interprofessionelle Versorgung kann entgegen weitläufigen Annahmen eine Verbesserung der Versorgungsqualität fördern und den Erhalt und Ausbau der Primärversorgung ermöglichen [11‐13]. Weiterhin bietet interprofessionelle Versorgung die Chance, Belastungen für Versorgende zu reduzieren [14], und zeigt in einer Befragung unter HÄ in Nordrhein-Westfalen Potenzial für die Arbeitszufriedenheit [15]. Seit ein paar Jahren steigt die Zahl der Studiengänge der Gesundheitsberufe in Deutschland und das gemeinsame Lernen im Studium im Sinne einer interprofessionellen Ausbildung wird ausgebaut [16].

2008 wurde in Baden-Württemberg die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) nach § 73b SGB V mit der AOK Baden-Württemberg begonnen: Nach 15 Jahren zeigen sich eine bessere Versorgungsqualität chronisch kranker Menschen, weniger Krankenhausaufnahmen und am Beispiel Diabetes eine signifikant reduzierte Anzahl schwerwiegender Komplikationen sowie eine längere Lebenserwartung [17]. Ein möglicher Bestandteil der HZV ist die Qualifizierung von medizinischen Fachangestellten (MFA) zu Versorgungsassistent*innen in der Hausärztlichen Praxis (VERAH®), die erweiterte und patientennahe Aufgaben übernehmen können [18].

Ziel der vorliegenden Studie war es, ein machbares Modell für ein hausärztliches Primärversorgungszentrum unter Berücksichtigung verschiedener Versorgungsperspektiven zu entwickeln. Dazu wurden Chancen und Herausforderungen bei der Behandlung durch ein interprofessionelles Betreuungsteam (= Teampraxis) in der Primärversorgung aus Sicht verschiedener Gesundheitsberufe exploriert.

Mit dem HÄPPI ist es gelungen, ein zukunftsorientiertes, modulares und der aktuellen Versorgungssituation angepasstes Modell für die Ausweitung einer versorgungssteuernden hausärztlichen Versorgung in Deutschland im Sinne einer umfassenden Primärversorgung zu entwickeln. Dabei konnten bereits bei der Konzeptualisierung die Perspektiven der an der Primärversorgung beteiligten Berufsgruppen erfolgreich berücksichtigt werden. Durch die Einbindung des HÄPPI an die HZV sind strukturelle Voraussetzungen, wie die feste Anbindung von Patient*innen an eine Praxisstruktur oder Vergütungselemente für die Delegation an andere Berufsgruppen (z. B. Strukturpauschalen für nichtärztliche Behandlung), die hausärztlich abgerechnet werden können, gewährleistet, sodass eine zeitnahe Implementierung in die Regelversorgung nach nur kurzer Pilotierung aussichtsreich ist.

Die Chancen und Herausforderungen für eine interprofessionelle Teampraxis in der Primärversorgung sind beschrieben [21] ebenso wie die Barrieren für kooperative Zusammenarbeit in der Primärversorgung [22]. Neu an dieser explorativen Interviewstudie ist die Befragung in Deutschland sowie eine chancen- und lösungsorientierte Herangehensweise zur konkreten Entwicklung eines machbaren Primärversorgungszentrums unter Einbindung vielfältiger Perspektiven.

Zum Gelingen eines HÄPPI müssen HÄ die Notwendigkeit einer Umstrukturierung der hausärztlichen Versorgung, wie sie in den letzten Jahrzehnten praktiziert worden ist, anerkennen. Deutschlandweit wurden bereits vor mehreren Jahren verschiedene Versorgungsmodelle im Sinne von Pilotmodellen beschrieben [23]: Müller et al. fassen zusammen, dass vor allem ausreichende personelle und finanziellen Ressourcen, tragfähige Organisationsstrukturen und externe Unterstützung durch Politik und Kostenträger den Erfolg eines Modells bedingen. Dahingehend sind im HÄPPI erste Schritte getan. Punktuell gibt es in Deutschland Pilotprojekte wie z. B. die PORT-Praxen [24] und auch in Österreich gibt es Entwicklungen in Sinne einer erweiterten Primärversorgung [25]. Das HÄPPI sollte als Erweiterung eines klassischen medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), das regelhaft nicht auf eine primärversorgende Arbeitsweise mit Schutz vor Über‑, Unter-, und Fehlversorgung ausgerichtet ist und regelhaft nicht eine kooperative und kollegiale Einbindung weiterer Gesundheitsberufe anstrebt, verstanden werden. Gleichzeitig berücksichtigt das HÄPPI die Bedeutung von HÄ für die Primärversorgung in Deutschland. Durch die Einbindung weiterer Gesundheitsberufe würde sich auch das Tätigkeitsprofil von HÄ ändern. In einer Analyse in Sachsen wurde beschrieben, dass der Wunsch nach Delegation von Tätigkeiten groß ist, aber tatsächlich nur in geringem Umfang genutzt wird [26].

Zum Aufbau eines HÄPPI müssen HÄ akademisches Gesundheitspersonal, wie z. B. eine VERAH® mit Studium (Bachelor) oder Physician Assistants, sowie bestenfalls auch eine Person für das Praxismanagement anstellen. Weiterhin ist die Erweiterung der Praxisräumlichkeiten notwendig und die Depersonalisierung von Behandlungsplätzen und Zimmern sinnvoll, um in Teilzeit tätiges Personal effektiv über die Räumlichkeiten zu verteilen. Hier ist mit deutlich steigenden Personalkosten zu rechnen, die aus Sicht der Autor*innen durch eine zusätzliche Vergütung zumindest teilweise kompensiert werden müssen. Zusätzlich könnten Homeofficeplätze für telemedizinische Sprechstunden im HÄPPI Bedarfe der jüngeren Generation an neue Arbeitszeitmodelle abbilden und Verwaltungstätigkeiten außerhalb der Praxisräumlichkeiten ermöglichen.

Zur Durchführung eines HÄPPI werden neue und hohe Anforderungen an HÄ im interprofessionellen Team gestellt. Nieuwboer et al. beschrieben 2019 in einem systematischen Review, dass HÄ am ehesten als Leitungskräfte geeignet scheinen [27]. Dafür müssen sie aber Fähigkeiten in Organisation, Prozessmanagement, Mitarbeiterführung und im „change management“ besitzen. Insbesondere eine kooperative Führung in einem multiprofessionellen Team stellt eine Herausforderung dar, sodass ausreichend Fortbildungsmöglichkeiten für HÄ im Sinne eines Führungskräftetrainings entwickelt und ausgebaut werden müssen [28].

Zur Ausnutzung der Effizienz im HÄPPI ist eine Reflektion und Reorganisation sämtlicher Arbeitsprozess notwendig. Das Modell (s. Anhang 2) bietet vielfältige Vorschläge für die Zuordnung von Tätigkeiten an verschiedene Berufsgruppen. Dazu ist auch eine Festlegung der Dokumentation und Kommunikation notwendig, die strukturiert erfolgen sollte [29]. Bei der Anwendung von IT-Technologien bis hin zur künstlichen Intelligenz für z. B. die Organisation der Akut- und Terminsprechstunde ist die Festlegung auf Anwendungen hilfreich, weil es sonst zu einer Zersplitterung kommt [30]. Entscheidend wird auch die Ersteinschätzung („Triage“) sein, für die es Beispiele auch für eine Selbsteinschätzung gibt [31]. Zur Qualitätssicherung im HÄPPI könnten auch Qualitätsindikatoren genutzt werden, wie sie z. B. für die Behandlung von Demenzkranken im interprofessionellen Team entwickelt wurden [32].

In der Zukunft biete das HÄPPI durch die modulare Ausgestaltung die Möglichkeit, mit mehreren Kooperationspartnern, wie Gesundheitskiosken, Pflegeheimen oder Pflegediensten für den Ausbau einer aufsuchenden Behandlung von vulnerablen Gruppen, zu kooperieren. Dieses HÄPPI^plus-Modell würde alle zurzeit diskutierten Anforderungen an ein Primärversorgungszentrum erfüllen und könnte in der Kooperation mit Gebietsspezialist*innen auch im Sinne eines Level-1i-Krankenhauses fungieren [33].