Einfluss von aktiven Übungsprogrammen und Aufbissschienen auf die kraniomandibuläre Dysfunktion

Therapeutische Übungen werden bei der Behandlung von CMD häufig eingesetzt, da sie die Selbstwirksamkeit steigern und somit den Rehabilitationsprozess sowie die Wiedereingliederung in den Alltag und das Berufsleben fördern [38]. Häufig werden sie im Rahmen der Therapie bei chronischen Schmerzpatienten eingesetzt [7]. Aktive Übungen haben das Ziel, die inter- und intramuskuläre Koordination zu steigern, die Kiefergelenkmobilität zu verbessern sowie einen Kraftzuwachs und eine Tonusregulation der Kiefergelenkmuskulatur zu bewirken. Des Weiteren kommt es durch aktive Übungen häufig zu einer besseren Wahrnehmung des Kiefergelenkbereichs, wodurch Parafunktionen abgebaut werden können [10].

Carlsson u. Magnusson [10] erstellten ein Standardübungsprogramm (Abb. 1) für Patienten mit Verspannungen der Kiefermuskulatur und Kiefergelenkeinschränkungen, das in klinischen Studien häufig angewandt wird [22, 27]. Die Ausgangsstellung zur Durchführung des Programms ist ein aufrechter Sitz mit geschlossenem Mund ohne Zahnkontakt. Dabei werden aktive Bewegungsübungen in die Mundöffnung, Laterotrusion und Protrusion mit jeweils 8 bis 10 Wiederholungen durchgeführt. Anfänglich werden die Übungen ohne und im weiteren Verlauf gegen leichten Widerstand absolviert. Abschließend wird eine Dehnungsübung für 10–20 s gehalten und 3‑ bis 4‑mal wiederholt. Besteht eine Diskusverlagerung mit Reposition, werden andere Übungen empfohlen. In diesen Fällen soll bei vollständiger Mundöffnung der Unterkiefer in eine Protrusionsstellung bewegt werden. In der Protrusion bleibend, sollen anschließend der Mundschluss und die Mundöffnung beübt werden. Dadurch ist ein Bewegen im vollständigen ROM ohne Knackgeräusche möglich, was in der Folge zu einer Symptomreduktion führen kann. Trotz vorgefertigter Übungsprogramme ist es wichtig, die Übungen individuell anzupassen, um einen Therapieerfolg gewährleisten zu können [10].

Kiefergelenkübungen reduzieren Schmerzen und verbessern die Kiefergelenkbeweglichkeit [12]. Für die Wirksamkeit aktiver Trainingsprogramme sind die Mitarbeit und Compliance der Patienten essenziell. Daher spielen eine richtige Instruktion und Edukation seitens der Therapeuten eine wichtige Rolle [10].

Die Versorgung mit Okklusionsschienen zählt zu den reversiblen konservativen Behandlungsmethoden und wird in der Literatur als effektive Primärtherapie beschrieben. Okklusionsschienen werden aus Acryl gefertigt, an die Zähne angepasst und vorzugsweise am Oberkiefer getragen. Meist reicht das Tragen der Schienen in der Nacht aus, in seltenen Fällen wird es tagsüber empfohlen [10]. Die genauen Wirkmechanismen der Schienen sind noch nicht gänzlich geklärt [17]. Das Tragen von Okklusionsschienen dient dem Schutz die Zähne [43], des Weiteren soll der Tonus der Kaumuskulatur gesenkt und Stress absorbiert werden [10]. Neben den Repositionsschienen wird die Michigan-Schiene, die zu den Zentrikschienen gehört, am häufigsten angewandt [17]. Die Vorteile von Zentrikschienen sind deren breites Anwendungsspektrum und das geringe Risiko für Nebenwirkungen [10].

Die Schienenversorgung allein zeigt bei Patienten mit CMD oder Bruxismus keine ausreichende Wirkung [35], hat jedoch Effekte bezüglich der maximalen Mundöffnung und einer Reduktion der Schmerzintensität [45]. Die Evidenz der Wirksamkeit von Aufbissschienen ist daher umstritten.

Um die Wirkung der beiden Therapien beurteilen zu können, wurden die vier Evaluierungsparameter Schmerz, Kiefergelenkgeräusche, Kiefergelenkbeweglichkeit und Lebensqualität gewählt, um eine Literaturrecherche durchzuführen. Eingeschlossen wurden RCTs, die in englischer oder deutscher Sprache publiziert wurden. Außerdem mussten in den Studien die Interventionen HÜ und ST miteinander verglichen werden. Auch jene Studien wurden berücksichtigt, in denen der Therapieerfolg zwischen einer kombinierten Behandlung aus ST und HÜ mit einem isolierten Übungsprogramm verglichen wurde. Mindestens einer der ausgewählten Evaluierungsparameter musste zur Beurteilung heranzogen werden. Ausgeschlossen wurden jene Studien, bei denen Patienten mit Allgemeinerkrankungen, die das Kiefergelenksystem beeinflussen können, inkludiert wurden (z. B. rheumatologische Erkrankungen).

Um in den Datenbanken PubMed, PEDro und Cochrane nach relevanter Literatur zu suchen, wurden die Suchbegriffe „craniomandibular disorder“, „TMD“, „temporomandibular disorder“, „physical therapy“, „exercise therapy“, „jaw exercise“ und „occlusal splint“ miteinander kombiniert. Die Operatoren „AND“ und „OR“ wurden eingesetzt, um die Ergebnisse zu spezifizieren.

PubMed wurde als Hauptdatenbank herangezogen und alle doppelten Studien der anderen Datenbanken wurden als Duplikate gewertet. Außerdem wurde nur jene Literatur der Datenbank Cochrane beachtet, die nicht von PubMed bezogen wurde, um vorab Duplikate zu vermeiden. Die Literaturrecherche ergab 87 Ergebnisse. Hinzu kamen zwei weitere Studien, die über „similar articles“ auf PubMed gefunden wurden. Nach der Analyse der Abstracts wurden doppelte Studien und Falschergebnisse entfernt. Die restliche Literatur wurde auf die definierten Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Schlussendlich wurden 8 RCTs, die die Forschungsfrage beantworten, für die Arbeit verwendet (Abb. 2).

Der Vergleich des Erfolgs von aktiven HÜs und Zentrikschienen bei Diskusverlagerung ohne Reposition konnte innerhalb eines 8‑wöchigen Interventionszeitraums signifikante Verbesserungen in allen Evaluierungsparametern zeigen. Die Verbesserung war bereits nach 4 Wochen ersichtlich. Bezüglich der maximalen Mundöffnung ließen sich signifikante Unterschiede zugunsten der Übungsgruppe feststellen. Bei der Schmerzintensität gab es dabei keinen signifikanten Unterschied [19]. Ähnliche Ergebnisse zeigten Katyayan et al. [22], die in beiden Interventionsgruppen eine signifikante Verbesserung aller Evaluierungsparameter erfassen konnten, jedoch ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Heterogenität der Patienten stellt dabei eine Limitation dar. Es wurde zwar anhand der RDC/TMD diagnostiziert, allerdings nicht zwischen den Diagnosegruppen unterschieden. Als weiterer Limitationsfaktor wurde die nichtevaluierte Compliance der Patienten bei der Durchführung des aktiven Übungsprogramms angegeben.

Kokkola et al. [23] beurteilten die Wirksamkeit der Schienentherapie in Kombination mit einem HÜ im Vergleich zum HÜ allein. Inkludiert wurden nur Probanden mit CMD, die anhand der RDC/TMD diagnostiziert wurden. Beim Kontrolltermin nach 1 Jahr waren Verbesserungen der QoL ersichtlich. Vor allem in den OHIP-14-Domänen psychische Beeinträchtigung, psychisches Unwohlsein und Schmerzen konnten positive Veränderungen erfasst werden. Bei keiner Domäne des Fragebogens zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Auffallend war außerdem, dass bereits bei der ersten Kontrollmessung nach 3 Monaten die größten Verbesserungen erkennbar waren. Die hohe Dropout-Rate und die mangelnde Kontrolle einer tatsächlichen Durchführung des Programms werden als limitierender Faktor beschrieben.

Eine weitere Arbeit [27] untersuchte die Wirksamkeit von aktiven Übungsprogrammen, Zentrikschienen und keiner Behandlung. Der primäre Outcome-Parameter war hierbei die Schmerzintensität, die anhand der visuellen Analogskala erhoben wurde. Zusätzlich wurden Lebensqualität, und Kiefergelenkfunktion zu Beginn und nach 3 Monaten erhoben. Der Schmerz bei Kiefergelenkbewegungen sank bei beiden Interventionsgruppen, aber ohne signifikante Gruppenunterschiede. Die Ergebnisse der Übungsgruppe waren diesbezüglich besser als die der Gruppe ohne Behandlung. Bezüglich der Kiefergelenkfunktion verbesserte sich die Gruppe, die das HÜ durchführte, ebenfalls stärker im Vergleich zur Gruppe ohne Behandlung, wohingegen die Schienengruppe keine Verbesserung erzielte. Die Lebensqualität, die anhand der HADS evaluiert wurde, verbesserte sich bei keiner der Gruppen signifikant.

Magnusson u. Syrén [28] untersuchten die Wirksamkeit von HÜs im Vergleich zur ST bei Patienten mit myogener CMD. Die Ergebnisse wurden aufgrund der geringen Stichprobenzahl statistisch nicht analysiert. In beiden Gruppen verringerten sich die Kiefergelenkgeräusche sowie die Schmerzintensitäten bei Palpation und Kiefergelenkbewegung. Bezüglich der maximalen Mundöffnung waren die Verbesserungen der Übungsgruppe deutlicher. Zwischen 12 Monaten und 4 Jahren nach der letzten Behandlungseinheit wurden die Teilnehmer bezüglich ihrer Therapieadhärenz befragt, wobei ersichtlich wurde, dass viele der Patienten ihre Behandlung weiter durchführten. Als Limitation sind hier die großen Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des Schweregrads der Symptome bei der Eingangstestung und die geringe Stichprobenzahl anzuführen.

Shousa et al. [37] zeigten fast 20 Jahre später vergleichbare Ergebnisse.

Niemalä et al. [33] wollten aufzeigen, ob Aufklärung und aktive Übungen allein oder in Kombination mit einer ST einen besseren Effekt auf die Symptome von CMD haben. Die durchschnittliche Schmerzintensität sank bei beiden Gruppen. Im Gegensatz dazu stieg bei der Schienengruppe die Anzahl der Patienten mit Kiefergelenkschmerzen bei Palpation, während sie bei der Übungsgruppe sank. Bezüglich der ROM konnte nur die Schienengruppe Verbesserungen erzielen. Es ließen sich keine Vorteile einer ST zusätzlich zur Aufklärung und einem aktiven Übungsprogramm feststellen.

Wänman u. Marklund [42] setzten sich mit der Frage auseinander, ob ein Unterschied zwischen HÜs, Übungsprogrammen unter Supervision und der Versorgung mit Okklusionsschienen besteht. Bezogen auf die Kiefergelenkbeweglichkeit konnten keine Veränderungen festgestellt werden. Im Gegensatz dazu war die Reduktion der Kiefergelenkgeräusche bei allen 3 Gruppen signifikant. Hinsichtlich der Geräuschintensität ließ sich der größte Erfolg bei der Gruppe unter Supervision und der Schienengruppe feststellen. Bezogen auf den NDI und die Schmerzen konnte sich nur die supervidierte Gruppe signifikant verbessern.

Zum besseren Überblick sind die inkludierten Studien in Tab. 1 zusammengefasst.

Die qualitative Studienbewertung erfolgte mittels PEDro-Skala, die aus 11 Kriterien besteht. Das erste Kriterium, das sich auf die Ein- und Ausschlusskriterien der Studien bezieht, wird bei der Berechnung des Gesamtscores nicht miteinbezogen. Dadurch kann jede bewertete Studie einen Score von 0 bis 10 Punkten erreichen [32]. Die PEDro-Skala wird in der Literatur häufig verwendet und eignet sich dazu, die methodische Qualität von RCTs zu bewerten [31].

Bis auf eine Studie, bei der Patienten mit Parafunktionen exkludiert wurden [22], sind alle Studien bezüglich Ein- und Ausschlusskriterien schlüssig. Übungsprogramme führen zu einer Linderung von Parafunktionen [10]. Das Ausschlusskriterium ist daher nicht nachvollziehbar, und Patienten mit Bruxismus sollten in zukünftigen Studien inkludiert werden, um die Grundgesamtheit mit CMD repräsentieren zu können und den tatsächlichen Einfluss der Interventionen auf Parafunktionen zu analysieren.

Die Bewertung der methodischen Herangehensweise erfolgte mittels PEDro-Skala. Da die Verblindung sowohl von Patienten als auch von Therapeuten bei physiotherapeutischen Interventionen schwer möglich ist, sind diese Kriterien keine Voraussetzung für eine gute methodische Qualität. Ein RCT [27] erfüllte alle neun übrigen Kriterien, was auf eine exzellente Studienqualität schließen lässt. Bei einer Studie [28], die einen Score von 3 Punkten erreichte, ist die methodische Qualität fraglich: Es bestanden große Unterschiede bezüglich der prognostischen Indikatoren zwischen den Interventionsgruppen und die Resultate wurden nicht statistisch analysiert. Alle übrigen inkludierten Studien [19, 22, 23, 33, 37, 42] erreichten mit 5 oder 6 Punkten eine gute methodische Qualität.

Das Prädilektionsalter der CMD liegt zwischen 18 und 45 Jahren, wobei ein Höhepunkt um das 40. Lebensjahr erkennbar ist [29]. Bei einer der inkludierten Studien [37] beträgt das Durchschnittsalter der Probanden rund 22 Jahre, was zwar innerhalb des Prädilektionsalters liegt, jedoch im Schnitt nicht die Gesamtpopulation repräsentiert. In den restlichen Studien liegt das Durchschnittsalter zwischen 34 und 44 Jahren und lässt somit eine Übertragbarkeit auf Personen mit CMD zu. Bei allen inkludierten RCTs, die die Geschlechterverteilung angaben, nahmen mehr Frauen als Männer teil. Diese Verteilung ist in Bezug auf die Gesamtpopulation erkennbar [25], wodurch die Stichprobe als repräsentativ gilt. In einer Studie [28] wurden diesbezüglich keine Angaben gemacht, wodurch das Hochrechnen der Studienresultate auf die Grundgesamtheit erschwert wird.

Vier der inkludierten Arbeiten [19, 23, 27, 42] wählten die QoL bzw. die Einschränkungen im Alltag als Evaluierungsparameter, wobei keine der Studien den gleichen Fragebogen verwendete. Unter anderem wurde die QoL mithilfe des NDI evaluiert [42]. Dieser ist für Patienten mit Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule ausgelegt [40], wodurch er nicht geeignet ist. Auch die Anwendung der HADS [27] ist zur Evaluierung der QoL nicht optimal, da sie ursprünglich erstellt wurde, um Ängste und depressive Verhaltensweisen zu erheben [46]. Dadurch ist die Aussagekraft der Ergebnisse bezüglich der QoL fraglich.

Für weitere Studien sowie für den klinischen Alltag sind der OHIP-14, der SF-36 und der CF-PDI zu empfehlen. Der Vorteil des SF-36-Fragebogens ist, dass er krankheitsunabhängig angewandt werden kann. Außerdem erfasst er die gesundheitsbezogene und nicht, wie im WHOQOL-BREF, die globale Lebensqualität [20]. Der krankheitsspezifische Fragebogen OHIP-14 bezieht sich auf Beschwerden im faziooralen Trakt [9], wodurch er für die Anwendung bei CMD geeignet ist. Dies gilt auch für den CF-PDI, der den Schmerz, die Behinderung sowie den funktionellen Status von Personen mit kraniofazialen Schmerzen erhebt. Er wurde in Anlehnung an das biopsychosoziale Modell erstellt und erfüllt die quantitativen Gütekriterien [24].

Die Behandlungsdauer in den inkludierten Studien variiert von 4 Wochen bis zu 1 Jahr. Dabei zeigte sich, dass in den ersten 4 Wochen ein größerer Fortschritt zu verzeichnen ist als in den 4 Wochen darauf [19]; teilweise verbesserte sich die Lebensqualität der Patienten in den ersten 3 Monaten deutlich [23]. Danach konnten nur noch geringe Verbesserungen festgestellt werden oder der Therapieerfolg verringerte sich sogar. Dies könnte auf die steigende Dropout-Rate bei längerer Behandlungsdauer zurückzuführen sein. Außerdem könnte die Adhärenz mit zunehmender Zeit sinken, sodass die Trainingsparameter nicht mehr eingehalten werden. Daher ist zu empfehlen, die Evaluierungsparameter nicht nur zu Interventionsbeginn und -ende, sondern auch an Messzeitpunkten dazwischen zu erheben, um den tatsächlichen Zeitpunkt des Therapieerfolgs sowie den weiteren Behandlungsverlauf bewerten zu können.

Die RDC/TMD wurde in 5 der 8 Studien zur Diagnostik und Klassifikation der CMD herangezogen. Durch die Gliederung in Diagnosegruppen eignen sie sich besonders, um entweder von vornherein nur bestimmte Subtypen der CMD in die Untersuchungen einzuschließen oder die Behandlungseffekte auf die unterschiedlichen Subtypen zu vergleichen. Zwei der Studien [22, 33] stellten die Verteilung der Untergruppen dar. Bei der statistischen Analyse der Ergebnisse wurden die Untergruppen nicht berücksichtigt, da die Stichprobengröße zu gering war. Eine Aufschlüsselung der Behandlungseffekte von Übungsprogrammen auf die Subtypen der CMD wäre optimal, um eine Empfehlung bei der Behandlung unterschiedlicher Diagnosegruppen geben zu können und eine adäquate Therapie zu gewährleisten. Zu erwarten ist, dass die ST und HÜs nicht auf alle Diagnosegruppen den gleichen Effekt haben. Zukünftig wäre es daher sinnvoll, Patienten aller Diagnosegruppen zu inkludieren, um somit eine umfassende und vielfältige Stichprobe zu erhalten. Daraufhin können die Ergebnisse untergruppenspezifisch analysiert werden.

Mobilisations‑, Koordinations‑, Dehnungs- und Stabilisationsübungen sind für die Behandlung der CMD essenziell [15]. In vier der inkludierten Studien [22, 23, 27, 33] instruierten die Therapeuten die Probanden bezüglich des beschriebenen Standardübungsprogramms [10], das alle empfohlenen Parameter beinhaltet. In der Studie von Shousha et al. [37] wurden nur Dehnübungen angeleitet. Dies allein erfüllt den empfohlenen Umfang an Übungsvariationen nicht und könnte v. a. bei koordinativen Defiziten zu einem geringeren Behandlungseffekt führen. Nur in einer Studie [28] wurden die Übungen individuell an die Patienten angepasst. Bei der Durchführung klinischer Studien bieten sich Standardprogramme aufgrund der einfachen Reproduzierbarkeit an. So kann der Therapieeffekt zwischen den inkludierten Probanden besser verglichen werden. Aufgrund dieser Tatsache ist positiv zu vermerken, dass 4 RCTs dasselbe Übungsprogramm [10] anwandten. Es kann davon ausgegangen werden, dass durch das gemeinsame Erarbeiten des Programms mit dem Patienten das Vertrauen in die Behandlung und die therapeutische Beziehung gestärkt wird, was in weiterer Folge das selbstbestimmte Handeln, die intrinsische Motivation und den Trainingseffekt fördert. Anfangs ist es sinnvoll, die Übungen unter Supervision durchzuführen, um die Ausführung zu kontrollieren. Training unter Supervision erzeugt eine geringere Dropout-Rate als ein Heimtraining [42]. Bei der ST wurden in allen Untersuchungen Zentrikschienen, die am häufigsten eingesetzten Aufbissschienen, angewandt [17]. Dadurch ist eine gute Vergleichbarkeit zwischen den Studienergebnissen gegeben.

Es besteht die begründbare Vermutung, dass die Trainingsparameter in den inkludierten Studien mit einer Wiederholungszahl der Bewegungsübungen von unter 10 Wiederholungen und einer Dauer der Dehnungsübungen von unter 30 s nicht optimal gewählt wurden. Des Weiteren wurde in allen RCTs verlangt, dass die Übungen etwa 3‑mal am Tag durchgeführt werden sollen. Diese hohe Anforderung könnte ein Grund für die hohe Dropout-Rate bei den HÜs sein. Die Übungen sollten daher an allgemeine trainingstherapeutische Empfehlungen angepasst werden [3], sind dafür aber nur einmal täglich durchzuführen. Die Schienen wurden in allen Studien nachts getragen, was den Empfehlungen entspricht [10].

Haketa et al. [19] verschrieben zusätzlich zu den HÜs und der ST schmerzlindernde Medikamente. Dadurch wird die Interventionswirkung v. a. auf den Evaluierungsparameter Schmerzintensität verfälscht und die Aussagekraft der Untersuchung nimmt ab. Das gilt auch für eine Studie, bei der einige Patienten zusätzlich mit einer Arthrozentese behandelt wurden [23]. In fast allen Studien wurde über die Diagnose, wichtige Verhaltensweisen und die geplante Behandlung aufgeklärt. Patientenaufklärung in Kombination mit dem HÜ erzielte einen besseren Effekt als die Aufklärung allein [30]. Daher sollte eine gute Aufklärung als Grundlage betrachtet werden und wird nicht als Limitierung für die Relevanz in dieser Arbeit angesehen.

Eine Limitation der vorliegenden Arbeit ist, dass die Literaturrecherche sowie die Bewertung der Studienqualität von nur einer Person durchgeführt wurden, wodurch das Gütekriterium der Objektivität nur bedingt erfüllt ist. Außerdem wurde nur englisch- und deutschsprachige Literatur inkludiert. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass weitere RCTs in anderen Sprachen publiziert wurden, die zur Beantwortung der Forschungsfrage hätten beitragen können.

Zusammenfassend lassen sich trotz methodischer und interventionsspezifischer Unterschiede Tendenzen erkennen und Handlungsempfehlungen ableiten.