Die invasive prächirurgische Abklärung von therapieresistenten Epilepsien kann mit epi- oder subduralen Platten- oder Streifenelektroden oder mit Tiefenelektroden, also der Stereoelektroenzephalographie (SEEG), durchgeführt werden. Beide Methoden haben die Eingrenzung der epileptogenen Zone, die Darstellung der Nahebeziehung zu eloquenten Hirnarealen und die Lateralisation zum Ziel. Vor allem bei nichtläsionellen, also MR-negativen Epilepsien können diese Techniken zu einer höheren Rate an chirurgisch therapierbaren Fällen führen. In den letzten Jahren wird zunehmend das SEEG eingesetzt, da es bei deutlich geringerer Morbidität und höherem Patientenkomfort eine zumindest gleichwertige Aussagekraft wie die anderen Techniken bietet. Etwa 4–15 % aller prächirurgisch evaluierten Patienten sind nichtläsionell, und etwa 10–20 % werden mittels invasiven EEGs abgeleitet. Bis zu 67 % der invasiv abgeleiteten Patienten werden einem resektiven Eingriff zugeführt, wobei bis zu 50 % Chance auf Anfallsfreiheit besteht. Für die Temporallappenepilepsien spielt die Abklärung mittels invasiver EEG-Ableitung (iEEG) eine eher untergeordnete Rolle, obwohl sie v. a. für die Unterscheidung eines bilateralen Anfallsursprungs oder schneller Propagation eingesetzt wird. Bei den Frontallappenepilepsien dient das iEEG aufgrund der Größe des Lappens sowie der mannigfaltigen Verbindungen zur Lokalisationsdiagnostik, zum Ausschluss von schneller Propagation, zur Abgrenzung von eloquenten Arealen und zur Ableitung tiefer Strukturen (orbitofrontal). Im Bereich der Insel zeigt das SEEG seine große Überlegenheit, da diese erst durch den Einsatz von Tiefenelektroden explorierbar geworden ist. Sowohl subdurale Elektroden als auch das SEEG sind morbiditätsarme Methoden für die invasive prächirurgische Epilepsiediagnostik, wobei SEEG aufgrund der geringeren Komplikationsraten zunehmend häufiger eingesetzt wird. Es lässt Rückschlüsse auf Lage, Ausdehnung und Nahebeziehung der epileptogenen Zone zu und kann durch die dreidimensionale Abdeckung auch schnelle Propagation gut detektieren. Ihr Vorteil liegt in der Explorierbarkeit tiefer anatomischer Strukturen bei geringerer flächiger Abdeckung von oberflächlichem Kortex.
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Mit zunehmender Technisierung der prächirurgischen Epilepsiediagnostik gewinnt auch die invasive Elektroenzephalographie (iEEG) an Stellenwert. Minimal-invasive, neuronavigationsgestützte, rahmenbasierte oder rahmenlose Verfahren mit oder ohne robotische Trajekteinstellung gehören zum neurochirurgischen Standardrepertoire in epilepsiechirurgischen Zentren. Gerade bei den nichtläsionellen Epilepsien wird neben der Ausdehnung der epileptogenen Zone (EZ) v. a. auch die Lagebeziehung zu eloquentem Kortex (EC) dargestellt. Auf Basis dieser Informationen ist – bei positivem Ergebnis – die chirurgische Strategie optimal planbar.
Als Basis für die Definition des zu resezierenden Areals dient das Konzept von Rosenow und Lüders: Es definiert unterschiedliche Areale, die nicht zwangsläufig überlappen und somit durch die prächirurgische Abklärung zu definieren sind – oberstes Ziel ist die Delineation der epileptogenen Zone, also dem Areal, das mindestens reseziert werden muss, um eine Anfallsfreiheit zu erreichen. Daneben gibt es die Zone, die interiktal epileptiforme Signale generiert, sofern vorhanden die Läsion, die symptomatische Zone, in die elektrische Aktivität propagiert und Symptome auslöst und die Defizitzone, die Negativsymptomatik bedingt [24].
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Bis zu 26 % der prächirurgisch abgeklärten Patienten weisen keine Läsion in der MR-Bildgebung auf [30]. Insgesamt werden etwa 10–20 % aller prächirurgisch abgeklärten Patienten mittels iEEG evaluiert [2]. Bis zu 67 % der invasiv abgeleiteten Patienten werden einem resektiven Eingriff zugeführt [13], wobei diese eine zumindest 50 %ige Chance auf Anfallsfreiheit nach 5 Jahren haben, auch wenn sie negative Prädiktoren wie ein nichtläsionelles MRT, eine extratemporale Hypothese, eine Elektrodenimplantation in die dominante Hemisphäre [27], eine kurze präoperative Epilepsiedauer und keine generalisiert tonisch-klonischen Anfälle aufwiesen [5]. Patienten, die sich einer iEEG-Untersuchung unterziehen, haben eine höhere Chance, einem resektiven Eingriff zugeführt zu werden, haben aber im Vergleich zur gesamten Patientenpopulation der chirurgischen Epilepsiepatienten eine niedrigere Wahrscheinlichkeit, anfallsfrei zu werden [8].
Indikationsstellung zur invasiven Ableitung
Die Phase 2 der prächirurgischen Abklärung von Epilepsiepatienten wird im Regelfall im Rahmen einer interdisziplinären Epilepsiekonferenz eingeleitet. Je nach klinischer Anfallssemiologie, iktalem und interiktalem EEG, zerebralem MRT unter Miteinbeziehung von 18F-FDG-PET (18-Fluorodesoxyglucose-Positronenemissionstomographie), Neuropsychologie, iktalem und interiktalem SPECT („Single Photon Emission Computed Tomography“) sowie funktionellem MRT aus der Phase 1 wird eine Hypothese formuliert, welche die vermutete Lokalisation und Ausdehnung der epileptogenen Zone, also dem Areal, das man mindestens chirurgisch entfernen muss, um eine Anfallsfreiheit für den Patienten zu erreichen, definiert. Vor allem wenn die klinische Anfallssemiologie und die Lokalisationsbestimmung aus dem Oberflächen-EEG nicht übereinstimmen, ist eine weiterführende Abklärung indiziert. Das iEEG kann in diesem Zusammenhang je nach zugrunde liegender Epilepsieform bei der Bestimmung der Lateralisation, der Bestimmung der Lagebeziehung zu eloquenten Arealen sowie der exakten Lokalisation und Ausdehnung der epileptogenen Zone in 3 Dimensionen dienen [12, 19]. Durch seine hohe räumliche und zeitliche Auflösung kann zwischen Anfallsursprung und schneller Propagation unterschieden werden. Entscheidend ist, dass eine Hypothese aus der nichtinvasiven Phase formuliert wird, die durch die invasive Phase zu beweisen ist. Das ultimative Ziel soll schließlich die Beantwortung der Frage sein, ob man dem Patienten einen resektiven – potenziell kurativen – Eingriff oder nur ein palliatives Vorgehen anbieten kann. Über dieses Vorgehen muss auch der Patient bzw. sein gesetzlicher Vertreter früh und ausführlich informiert werden. Immerhin lehnen bis zu 20 % der Patienten eine Resektion trotz erfolgreicher Definition der epileptogenen Zone und Empfehlung einer Operation nach nichtinvasiver Abklärung ab, und bis zu 50 % verweigern eine notwendige invasive Phase-2-Abklärung [3].
Technische Überlegungen
Bei nichtläsionellen fokalen Epilepsien ist eine invasive Ableitung in den allermeisten Fällen angezeigt.
Die Implantation von subduralen Elektroden und auch Tiefenelektroden wird in Vollnarkose nach einem zuvor definierten Implantationsschema anhand der Hypothese durchgeführt.
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Subdurale Elektroden werden über eine Bohrlochkraniotomie im Falle von Streifenelektroden oder eine größer angelegte Kraniotomie im Falle von Plattenelektroden unter die Dura eingebracht. Bei Plattenelektroden sind die Kraniotomie und Duraeröffnung in etwa so groß wie die Platte selbst und sollten so gewählt sein, dass eine potenzielle nachfolgende Resektion über denselben oder einen leicht erweiterbaren Zugang erfolgen kann. Streifenelektroden werden über eine Duraöffnung, die in etwa der Breite eines Elektrodenstreifens entspricht, vorsichtig in das Kompartiment zwischen Dura und Arachnoidea vorgeschoben, wobei die finale Lage nicht exakt vorherbestimmbar ist und auch nicht überprüft werden kann. Subdurale Elektroden decken somit die Oberfläche des Gehirns über eine definierte Fläche gut ab, können tiefer gelegene Strukturen aber nicht erreichen. Damit sind auch sulkale Pathologien mit subduralen Elektroden nicht direkt detektierbar.
SEEG-Elektroden werden unter Zuhilfenahme der Neuronavigation und in einigen Zentren auch einem Roboter [14] uni- oder bilateral implantiert [29]. Die Implantation einer Elektrode dauert in etwa 10 min, die Genauigkeit an Eintritts- und Zielpunkt ist in den unterschiedlichen Studien mit etwa 2 mm angegeben. Zwischen 6 und 15 Elektroden werden pro Eingriff implantiert. Die Elektroden tragen zwischen 5 und 18 Kontakte im Abstand von 5 mm und sind weich mit herausnehmbarem Stilett oder semirigid. Je nach Hersteller sind sie nur zur Ableitung oder auch zur Radiofrequenzablation geeignet [29]. Bei korrekter Indikationsstellung kann damit in Fällen, in denen ein resektiver Eingriff nicht gewünscht oder nicht möglich ist, bei läsionellen und nichtläsionellen Epilepsien eine Anfallsfreiheit von bis zu 23 %, bei gepoolter Responderrate von bis zu 58 % erreicht werden [1].
Bei der Implantationstechnik werden rahmenbasierte und rahmenlose Verfahren unterschieden, wobei Erstere ab den 1940er-Jahren in der Neurochirurgie zum Einsatz kommen [9]. Durch die Fixation des Schädels in einem Rahmen kann ein Koordinatensystem angewendet werden, welches nach Fusion mit der präoperativen Bildgebung eine sehr exakte Planung der Insertionstrajekte und Implantation der Elektroden erlaubt. Allerdings limitiert der Rahmen die Lokalisation und Winkel von weiter voneinander entfernten Trajekten. Rahmenlose Verfahren basieren rein auf der Verwendung der Neuronavigation, einem technischen Hilfsmittel, das in der Trajekteinstellung und Tiefenbestimmung unterstützt. Der Kopf ist über eine Klemme mit dem Operationstisch verbunden, auf diese wird ein multidimensional verstellbarer Arm angebracht, der die Einstellung des Insertionstrajekts erlaubt. Dadurch ist die Genauigkeit im Vergleich zum Rahmen zwar etwas geringer, die Flexibilität und Schnelligkeit sind in der Trajekteinstellung aber überlegen. Der Einsatz von Operationsrobotern kombiniert die Vorteile beider Techniken, nämlich die Genauigkeit der rahmenbasierten mit der Flexibilität der rahmenlosen Technik [28], ist aber sehr kostenintensiv.
Aufgrund der geringen Invasivität und Komplikationsrate wird SEEG mittlerweile häufiger eingesetzt als subdurale Platten- oder Streifenelektroden, wobei in Zentren bei speziellen Fragestellungen auch Hybridlösungen, also eine Kombination aus beiden Techniken, zum Einsatz kommen können [15]. Subdurale Elektroden führen häufiger zu einem resektiven Eingriff, sind aber mit einer höheren Komplikationsrate behaftet [13]. Der Vorteil des SEEG liegt dabei in der Erreichbarkeit tief gelegener Strukturen [12, 19], die Nachteile in der geringeren flächigen Abdeckung des oberflächlichen Kortex und dem schwierigeren Mapping von eloquenten Hirnarealen [12]. Nichtsdestotrotz ist das Mapping von Sensorik, Motorik und Sprache auch mit SEEG-Elektroden möglich [6]. Ist die Hypothese zu ungenau formuliert oder die epileptogene Zone sehr klein, kann sie durch SEEG-Elektroden nicht detektiert werden. In diesen Fällen folgen in bis zu 9 % weitere Elektrodenimplantationen [29], wobei die Implantation von zusätzlichen Elektroden einfach und komplikationsarm möglich ist [31]. Die Informationen aus der SEEG-Ableitung dienen letztlich auch dazu, den Patienten umfassend über seine Optionen aufzuklären, potenzielle Defizite als Konsequenz eines resektiv epilepsiechirurgischen Eingriffs zu besprechen und entsprechende Rehabilitationsmaßnahmen vorab zu planen [6]. Jedenfalls führt die iEEG-Ableitung bei nichtläsionellen Epilepsien häufiger zu einem resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff als die reine nichtinvasive Phase [18], wobei Patienten, die mit SEEG abgeleitet werden, eine höhere Chance auf Anfallsfreiheit haben als Patienten, die mit subduralen Elektroden exploriert werden [13].
Pädiatrische Patienten
In der pädiatrischen Epilepsiechirurgie ist eine Knochendicke < 2 mm ein limitierender Faktor für SEEG. Letztlich ist die Implantation von SEEG-Elektroden mit einer weitaus geringeren Morbidität als die Implantation von subduralen Elektroden vergesellschaftet, v. a. im Hinblick auf intrakranielle Blutungen mit etwa 1 % und Infektionen mit 0,9 %. Außerdem weisen Patienten mit SEEG-Elektroden einen geringeren Analgetikabedarf [26] und eine kürzere stationäre Aufenthaltsdauer [11] bei zumindest gleichwertiger Aussagekraft [27] auf. Die Mortalität beträgt lediglich 0,3 % [20].
Nichtläsionelle Epilepsien
Bereits im Rahmen der nichtinvasiven prächirurgischen Abklärung wird eine Magnetresonanztomographie anhand eines dedizierten Epilepsieprotokolls durchgeführt und so die Diagnose einer nichtläsionellen Epilepsie gestellt [22]. Zusätzlich kann eine digitale Nachverarbeitung der MR-Bilder („post-processing“) vorgenommen werden, welche durch mathematische Vergleiche mit „Normalhirnen“ und anderen bildgebenden Modalitäten wie PET, SPECT oder HD-EEG („high density EEG“) Hinweise auf subtile strukturelle Veränderungen geben kann [23].
Temporallappenepilepsie (TLE)
Bei der MRT-negativen TLE dient das SEEG zur korrekten Lateralisation bei bitemporalem Anfallsursprung. In einer Serie von 29 nichtläsionellen Patienten zeigten 4 Patienten bei der invasiven Abklärung einen bilateralen Anfallsursprung trotz initial unilateraler Hypothese aus der Phase 1 und waren somit einem resektiven Eingriff nicht zugänglich [21].
Auch die Ausdehnung der epileptogenen Zone über den Temporallappen hinaus (TLE+) sowie eine duale Pathologie (Beteiligung von lateralen und mesialen Strukturen) oder ein extratemporaler Anfallsursprung, der bis zur Propagation nach temporal klinisch stumm ist, können in nichtläsionellen Fällen nur durch eine invasive Abklärung dargestellt werden [12, 19].
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Extratemporale Epilepsien
Die zunehmende Möglichkeit, mit SEEG eine umschriebene epileptogene Zone zu definieren, hat die Resektionsrate bei extratemporalen fokalen nichtläsionellen Epilepsien deutlich gesteigert [8].
Die FLE ist nach der TLE die zweithäufigste fokale Epilepsieart [17]. Bedingt durch die Größe des Frontallappens im Vergleich zu den übrigen Hirnlappen ergeben sich bei der nichtinvasiven EEG Ableitung mehrere Probleme: Erstens sind die basal, v. a. orbitofrontal, und mesial gelegenen Anteile durch Oberflächen-EEG nicht ausreichend ableitbar, zweitens werden iktale Entladungen innerhalb des Frontallappens und auch über mannigfaltige Verbindungen zu z. B. mesiotemporalen Strukturen, der Insel oder dem Parietallappen schnell weitergeleitet, was eine topologische Zuordnung des Anfallsursprungs erschwert. Je weiter posterior im Frontallappen die epileptogene Zone liegt, desto eher spiegelt die elektroklinische Semiologie eine schnelle Weiterleitung zu angrenzenden Hirnarealen wider [19]. Dies stellt die behandelnden Epileptolog*innen oft vor eine Herausforderung. Letztlich werden klinisch elementare und komplexe klinische Zeichen unterschieden: Während die elementaren Anfallssymptome aus klonischen Zuckungen, tonischen Schablonen und einer Kopfdrehung bestehen, sind die komplexen Frontalsemiologien durch vielschichtigere Bewegungsabfolgen inklusive Gesten charakterisiert. Von präfrontal Richtung präzentral werden die komplexen von den eher elementaren klinischen Zeichen abgelöst [17]. Auch die sog. Stereotypien weisen einen rostrokaudalen Gradienten auf: Bei eher anterior präfrontaler EZ sind die Stereotypien distal, also im Bereich von Hand und Fuß, betont, bei eher posterior präfrontaler EZ betreffen sie mehr proximale Abschnitte der Extremitäten oder den Körperstamm. Ausgehend von präfrontal, erklären sich auch emotionale Reaktionen im Rahmen der Anfälle wie Angst bei Anfallsbeginn (40 %), ängstlicher Gesichtsausdruck (20 %) oder eine voll ausgeprägte Angstreaktion (10 %). Dies erklärt sich am ehesten durch die fehlende Hemmung der Amygdala durch den präfrontalen Kortex [17]. Veränderungen im Bereich des frontalen Operculums der dominanten Hemisphäre können Sprachstörungen verursachen, und auch im Rahmen der invasiven Abklärung sind diese Regionen – ähnlich wie die Zentralregion – mit besonderer Aufmerksamkeit zu behandeln.
Letztlich werden etwa 30 % der Patienten mit FLE im Laufe ihres Lebens therapieresistent; 20–40 % sind nichtläsionelle Epilepsien, etwa 45 % der Patienten profitieren von einem resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff nach Phase-2-Abklärung [17].
Extratemporale Epilepsien: insuläre Epilepsie
Die Insel ist aufgrund ihrer Lokalisation nur durch SEEG explorierbar. Dabei kommen sowohl orthogonale als auch oblique eingebrachte Tiefenelektroden zum Einsatz, wobei Letztere eine bessere Abdeckung des insulären Kortex durch meist 2 bis 3 Multikontaktelektroden zulassen. Dabei zeigt sich kein Einfluss der Länge auf die Genauigkeit der Elektroden [16]. Die klinische Semiologie drückt sich meist durch Auren, somatosensorische oder laryngeale Wahrnehmungen, orofaziale Bewegungen, hypermotorische Zustände, Haltungsschablonen und Blinzeln in 20–30 % der Fälle aus. Die Anfallssemiologie lässt eine Einteilung in 5 teilweise überlappende klinisch-anatomische Gruppen zu, davon 3 dorsale (anterior, midanterior, posterior) und 2 ventrale (anterior, posterior). Resektive Epilepsiechirurgie nach Phase-2-Exploration der Insel führt in bis zu 80 % der Fälle zu Anfallsfreiheit [16, 25].
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Invasive Abklärung bei läsionellen Epilepsien
Bei läsionellen Epilepsien ist eine invasive Ableitung meist nicht erforderlich, hat aber in speziellen Fällen ihre Berechtigung: Bei der Polymikrogyrie kann sie sekundäre Foci detektieren oder die epileptogene Zone in einer holohemisphärischen Pathologie abgrenzen [19]. Ähnlich kann das iEEG bei der tuberösen Sklerose – auch bei bilateraler Ausprägung – zur Definition der anfallsauslösenden Tubera dienen [19]. Bei den periventrikulären nodulären Heterotopien kann es sowohl diagnostisch als auch therapeutisch zur Radiofrequenzablation eingesetzt werden. Auch bei Hypothalamushamartomen kann eine SEEG-Ableitung sinnvoll sein, wenn keine typischen gelastischen/dakrystischen Anfälle auftreten oder der primäre Eingriff nicht zur Anfallsfreiheit führt. Bei fokalen kortikalen Dysplasien kann durchaus auch eine Überimplantation sinnvoll sein, wenn eine Radiofrequenzablation a priori geplant ist [12, 19].
Visualisierung der Ergebnisse
Die Ergebnisse aus dem invasiven Video-EEG-Monitoring sollten im Rahmen einer interdisziplinären Epilepsiekonferenz präsentiert werden. Für den Neurochirurgen ist eine Visualisierung der Ergebnisse, idealerweise mittels multiplanar rekonstruierter MR-Bilder, unabdingbar. Die Elektrodenlage wird damit häufig mittels Fusion der postoperativen CT-Bilder mit den MR-Bildern dargestellt. Kommerziell verfügbare Softwarepakete oder Freeware können zur detaillierteren Darstellung der relevanten Elektrodenkontakte verwendet werden. Die im Rahmen der Epilepsiekonferenz zu treffende Entscheidung betrifft 1) Lage und Ausdehnung der EZ (in Relation zu eloquentem Kortex), 2) davon abgeleitet die Option für einen resektiven Eingriff oder 3) die Notwendigkeit zur Implantation weiterer Elektroden, um die Entscheidungen 1) und 2) treffen zu können.
Artificial Intelligence auf dem Prüfstand
Eine automatisierte Auswertung von iEEG-Daten mittels Artificial-Intelligence-Methoden scheint angesichts der derzeitigen technologischen Entwicklung naheliegend. Allerdings stoßen die eingesetzten Algorithmen angesichts der unzureichenden Generalisierbarkeit von individuellen elektroklinischen Features an ihre Grenzen [10]. Deep-Learning-Modelle erreichen eine korrekte Lateralisation und neokortikale topologische Zuordnung mit 78,1 % Sensitivität und 74,6 % Spezifität [7]. Neue Ansätze sollten allerdings sämtliche verfügbare klinische, elektrophysiologische und radiologische Daten mittels nicht supervidierter Methoden analysieren, um eine möglichst Bias-freie Interpretation zu gewährleisten.
Erfahrungen aus Linz
Ein 21-jähriger männlicher Patient wurde aufgrund von therapieresistenten epileptischen Anfällen seit dem 6. Lebensjahr an die Epilepsie Monitoring Unit der Klinik für Neurologie 1 am Kepler Universitätsklinikum, Neuromed Campus, zugewiesen.
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Klinisch beschrieb er eine Aura mit einem Gefühl, „als würde jemand hinter ihm stehen“, und dem Drang, über die linke Seite dorthin zu sehen, allerdings keine unwillkürliche Kopfwendung. Diese trat etwa 4‑mal pro Monat für etwa 20 s auf.
Es bestanden zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr außerdem fokale Anfälle mit eingeschränkter Reagibilität, zum Teil Kopf- und Blickwendung nach links, automatisierte Handlungen, die schließlich von v. a. nachts, zuletzt aber vermehrt tagsüber auftretenden bilateral tonisch-klonischen Anfällen mit einer Frequenz von etwa 2 pro Monat abgelöst wurden.
An antiepileptischen Medikamenten waren Valproat (2500 mg Tagesdosis [TD]), Oxcarbazepin, Levetiracetam (4000 mg TD) und Lacosamid (400 mg TD) appliziert worden.
Im durchgeführten MRT nach Epilepsieprotokoll wurde auf Basis der Hypothese aus dem Video-EEG lediglich ein tiefer greifender Sulcus in der supplementär-motorischen Area (SMA) rechts suspiziert, eindeutige morphologische Veränderungen waren allerdings nicht erkennbar. Im FDG-PET zeigte sich wohl ein Hypometabolismus rechts frontal, und auch im iktalen SPECT war ein Hypermetabolismus zu sehen, allerdings ohne Möglichkeit der Eingrenzung der EZ.
Während einer 8‑tägigen Video-EEG-Untersuchung wurden 6 habituelle Anfälle mit rechts-hemisphärischem Anfallsursprung aufgezeichnet: 1 Aura mit Blickwendung nach links, 4 Anfälle mit Kopf- und Blickwendung nach links sowie 1 bilateral tonisch-klonischer Anfall. Einmalig wurde bei einem Anfall eine Dystonie der rechten Hand bei gleichzeitigen Handautomatismen links beobachtet, was für einen links-hemisphärischen Anfallsursprung sprechen würde.
Somit wurde im Rahmen einer interdisziplinären Fallkonferenz eine pharmakoresistente MRT-negative Frontallappenepilepsie diagnostiziert. Als weiteres Vorgehen wurde die invasive prächirurgische Abklärung mittels SEEG beschlossen, einerseits um die EZ im Bereich des rechtsseitigen suspekten Areals frontal eingrenzen zu können, andererseits um die Beziehung zum Gyrus praecentralis darzustellen und einen linksseitigen Anfallsursprung definitiv ausschließen zu können. Die Visualisierung der zu implantierenden Elektroden erfolgte mittels CURRY Neuro Imaging Suite for Epilepsy Evaluation (Compumedics, Freiberg, Deutschland) und der Freeware 3D-Slicer (www.slicer.org), die Planung für die Neuronavigation wurde auf einer Medtronic Stealth Station S7-Planungsstation (Medtronic, Dublin, Irland) umgesetzt.
Schließlich wurden 13 SEEG-Elektroden (11 rechts, 2 links) mittels rahmenloser navigationsgeführter Implantationstechnik [4] implantiert (Abb. 1). Im Rahmen des darauffolgenden Video-EEG-Monitorings konnte die EZ auf die SMA rechts begrenzt werden. Die postoperative Lagekontrolle der SEEG-Elektroden zeigte eine hohe Kongruenz zur Planung (Abb. 2). Dies ist für die Interpretation der Ergebnisse und eine nachfolgende chirurgische Strategiefestlegung wesentlich.
Abb. 1
Bei dem Patienten wurden 13 Tiefenelektroden (11 rechts, 2 links) implantiert, wie in der coronaren (a), sagittalen (b), axialen (c) und 3D-Ansicht (d) visualisiert wurde. Die Umsetzung für die Neuronavigation erfolgte unter Berücksichtigung stereotaktischer Prinzipien auf Basis einer Planung mit den Softwarepaketen CURRY Neuro Imaging Suite for Epilepsy Evaluation (Compumedics, Freiberg, Deutschland) und der Freeware 3D-Slicer (www.slicer.org)
Abb. 2
Durch Überlagerung des direkt postoperativ durchgeführten CCTs kann die Kongruenz von Planung und Elektrodenlage überprüft werden. Die Genauigkeit wird in coronarer (a), sagittaler (b) und axialer (c) Schichtführung bewertet und kann auch am 3D Modell (d) visualisiert werden
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Auf Basis der SEEG-Ergebnisse wurde eine En-bloc-Fokusresektion durchgeführt. Als Leitstrukturen für die Neuronavigation dienten die im Rahmen der interdisziplinären Fallkonferenz dargestellten Elektroden, die Resektion erfolgte subpial anhand anatomischer und funktioneller Grenzen. Postoperativ bestanden eine temporäre Hemiparese sowie eine Bradydysdiadochokinese links, welche sich nach wenigen Tagen vollständig zurückbildeten. Histologisch wurde eine vollständig resezierte fokale kortikale Dysplasie Typ IIb diagnostiziert.
Postoperativ war der Patient bis zur 6‑Monats-Kontrolle (12/2022) unter Fortführung der antikonvulsiven Therapie anfallsfrei.
Fazit für die Praxis
Intrakranielles EEG (iEEG) ist eine morbiditätsarme Methode für die invasive prächirurgische Epilepsiediagnostik, wobei SEEG gegenüber subduralen Elektroden zunehmend häufiger eingesetzt wird.
iEEG lässt Rückschlüsse auf Lage und Ausdehnung zu und kann schnelle Propagation gut detektieren.
SEEG hat den Vorteil der Explorierbarkeit tiefer anatomischer Strukturen bei geringerer flächiger Abdeckung von oberflächlichem Kortex.
Kleine EZ können trotz korrekter Hypothese „übersehen“ werden, wobei die Nachimplantation von Tiefenelektroden ohne zusätzliche Morbidität möglich ist.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
H. Stefanits, A. Hengsberger, A. Gruber und M. Aichholzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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