Psychoonkologische Versorgung in der geriatrischen Onkologie – wie erkennt man den Bedarf und die passende Behandlung?

Bei älteren Menschen mit Tumorerkrankungen treten oftmals Schwierigkeiten über die Erkrankung hinaus auf, sodass die Identifikation von vulnerablen Patient:innen und eine an die individuellen Herausforderungen angepasste Behandlung essenziell sind. Hierfür kann zunächst das G8-Screening eingesetzt werden, auf welches bei Auffälligkeiten ein geriatrisches Assessment folgt. Die daraus abgeleiteten Interventionen sollen die Behandlungsergebnisse, die Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität vulnerabler geriatrisch-onkologischer Patient:innen verbessern.

Die geriatrische Onkologie gewinnt angesichts der steigenden Lebenserwartung und der Zunahme von Tumorerkrankungen in dieser Altersgruppe zunehmend an Bedeutung. So waren laut Robert Koch-Institut im Jahr 2020 ca. 70 % aller Tumorpatient:innen in Deutschland über 65 Jahre alt. Diese erleben zum einen verstärkt altersbezogene Veränderungen in verschiedenen Organsystemen, was die Entscheidungen über die systemische Therapie und die Vorhersage über die Funktionalität der Patient:innen nach Abschluss der Behandlung erschwert. Zum anderen erschwert die Unterrepräsentation älterer Tumorpatient:innen in klinischen Studien aufgrund der Komplexität der Behandlung [1] Rückschlüsse auf ein geeignetes Krankheitsmanagement. Infolgedessen kann es zu einer Unter- oder Überbehandlung kommen, wobei eine zu wenig intensive Unterstützung häufiger zu sein scheint [2]. Dies ist umso kritischer, als sich ältere Tumorpatient:innen nicht nur physisch, sondern auch kognitiv in einem vulnerablen gesundheitlichen Zustand befinden: So sind sie anfälliger für kognitive Beeinträchtigung nach einer Tumortherapie als jüngere Menschen [3]. Zudem können bereits bestehende geriatrische Syndrome durch die Therapie verschlimmert oder beschleunigt werden. Zu den häufigsten Syndromen gehören Stürze, kognitive Syndrome und Delir, Polypharmazie und Harninkontinenz [4]. Hinzu können belastende psychologische Faktoren kommen, die im folgenden Abschnitt ausgeführt werden sollen.

Psychische Belastungen bei älteren Tumorpatient:innen können zum einen aus einer Vielzahl von Ängsten und Sorgen resultieren, die sich vorrangig auf die eigene Unabhängigkeit und die Wiederherstellung der eigenen Funktionsfähigkeit beziehen [5]. Zudem wird die Tumorerkrankung von älteren Menschen häufiger mit Hoffnungslosigkeit, Sterben und geringen Heilungsaussichten assoziiert, als dies bei jüngeren Patient:innen der Fall ist [5]. Auch Autonomieverlust und Isolation können belastende Faktoren darstellen. In einer aktuellen kanadischen Studie von Leung und Kollegen [6] wurde die Ausprägung depressiver und ängstlicher Symptome von onkologischen Patient:innen (N = 25.382, ≥ 65 J.) innerhalb von sechs Monaten nach der Diagnosestellung untersucht. Laut den Ergebnissen wiesen 32 % bzw. 23 % der untersuchten Patient:innen subklinische oder klinisch relevante Angstsymptome bzw. depressive Symptome auf. Das Vorliegen subklinischer oder klinisch relevanter Angstsymptome bzw. depressiver Symptome erscheint umso relevanter, als es in der Studie signifikante Prädiktoren für die Vorhersage der allgemeinen Überlebensrate darstellt. Unbehandelt können diese Symptome zur Entwicklung behandlungsbedürftiger psychischer Störungen führen.

Jedoch nehmen ältere Menschen seltener psychosoziale Unterstützungsangebote in Anspruch [6]. Dies kann unter anderem auf eine Veränderung des eigenen Altersbilds [7] infolge körperlicher Verluste und geringerer Chancen der persönlichen Weiterentwicklung zurückgeführt werden. Dadurch investieren ältere Menschen möglicherweise weniger in ihre Zukunft, zum Beispiel in Bezug auf eine Altersvorsorge, und in ihre Gesundheit – in der Annahme, es lohne sich im hohen Alter nicht mehr. Daher ist es sinnvoll, die psychische Belastung von älteren Tumorpatient:innen systematisch zu erfassen und gezielt Unterstützungsangebote zu machen.

Nicht nur die Patient:innen selbst, sondern auch deren Angehörige scheinen belastet zu sein. So zeigten in einer Studie von Rosenberger und Kollegen mehr als 90 % der Angehörigen hohe Distress-Werte (Range: 25–75 J.; [8]). Zudem wiesen 49 % der Angehörigen eine moderate bis hohe Depressivität und 58 % eine moderate bis hohe Ängstlichkeit auf. Die psychologische Unterstützung von Angehörigen erscheint insofern essenziell, da geriatrische Patient:innen häufig auf die Unterstützung von Angehörigen angewiesen und regelmäßige Sozialkontakte mit einer niedrigeren Mortalität älterer Tumorpatient:innen assoziiert sind [5]. Indem Angehörige in den psychoonkologischen Prozess eingebunden werden und auch selbst Unterstützung erhalten, haben sie perspektivisch mehr Ressourcen zur Verfügung, was sich wiederum positiv auf ihre Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung der Patient:innen auswirken kann. In Hinblick auf die Unterstützung war das Bedürfnis nach Hilfestellungen im Umgang mit Progredienzangst, Traurigkeit und Ungewissheit in der Studie von Rosenberger et al. bei Patient:innen und Angehörigen am stärksten ausgeprägt [8].

Die Auswahl der optimalen Therapie erfordert besonders bei älteren Patient:innen nicht nur die Berücksichtigung der Überlebenszeit, sondern auch weiterer Parameter, die physische, kognitive, affektive, sozioökonomische und umweltbezogene Aspekte umfassen und im Rahmen eines geriatrischen Assessments erfasst werden können. Es handelt sich hierbei um eine objektive wissenschaftliche Methode, die Aufschluss über die Entwicklung von Komorbiditäten, den physischen Funktionsstatus, den kognitiven Status, die Stimmung, Mobilität, Polypharmazie, soziale Unterstützung und Ernährungszustand gibt [9] und es Behandler:innen ermöglicht, daraus Schlüsse auf den Behandlungsverlauf zu ziehen [2]. Erst mit zusätzlicher Entwicklung und Umsetzung eines individuellen Behandlungsplans darf diese Methode als umfangreiches geriatrisches Assessment bezeichnet werden (englisch: „comprehensive geriatric assessment“ [CGA]; [1]).

In einer aktualisierten Übersichtsarbeit über 65 Publikationen aus 61 Studien zur Wirkung eines umfassenden geriatrischen Assessments auf ältere Tumorpatient:innen konnten Hamaker et al. (2022) zeigen, dass die Methode zu geringerer Toxizität, weniger Komplikationen, verstärkter Diskussion über das Ziel der Behandlung und verbesserter Kommunikation führt [10]. Außerdem stieg durch ein CGA die Wahrscheinlichkeit, die Behandlung abzuschließen und eine Verbesserung der physischen Funktionen sowie der Lebensqualität zu erreichen. Wie ein solches geriatrisches Assessment in den Klinikalltag implementiert werden kann, soll beispielhaft anhand der goBI-Studie dargelegt werden.

Die „goBI-Studie“ (goBI = geriatrisch-onkologische Behandlung und Intervention) ist eine aktuell laufende, von der Deutschen Krebshilfe geförderte Studie am Universitätsklinikum Würzburg, die sich mit der multidisziplinären Unterstützung von älteren Menschen in der Onkologie beschäftigt. Das Ziel der Studie ist die Evaluation einer screeninggestützten geriatrisch-onkologischen Intervention bei vulnerablen älteren Patient:innen mit Tumorerkrankungen, die einer ambulanten systemonkologischen oder strahlentherapeutischen Behandlung bedürfen. Es wird untersucht, ob gezielte geriatrisch-onkologische Interventionen Einfluss auf die Lebensqualität und Selbstständigkeit von älteren Tumorpatient:innen (≥ 70 Jahre) in ambulanter System- oder Strahlentherapie haben. Die primären Endpunkte stellen die Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität, gemessen durch den Wert im IADL (Instrumental Activities of Daily Living; [11]) bzw. die Werte im EORTC QLQ-C30 [12], dar. Im Sinne eines zweistufigen Vorgehens wird zunächst ein G8-Screening durchgeführt. Durch dieses als auffällig identifizierte Patient:innen (Cut-off ≤ 14) werden randomisiert und entweder der Interventionsgruppe (IG) oder der Kontrollgruppe (KG) zugeteilt (Abb. 1). Die Interventionsgruppe erhält zusätzlich ein ausführliches geriatrisches Assessment (Tab. 1) zu Zeitpunkt T1, an dessen Analyse eine Fachärztin für Geriatrie beteiligt ist. Im Anschluss werden die Teilnehmer:innen der Interventionsgruppe, angepasst an die Ergebnisse des Assessments, bedarfsorientiert betreut. Über einen Zeitraum von 12 Wochen bekommen die Patient:innen auf sie individuell zugeschnittene interdisziplinäre Interventionen.

Im Folgenden sollen die verwendeten Messinstrumente sowie mögliche Interventionen genauer beschrieben werden. Dabei liegt der Fokus auf der psychoonkologischen Diagnostik und Intervention.