Press-Fit-Hybrid®-Technik in der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands

Das Ziel der VKB-Rekonstruktion ist die Reintegration des Patienten in den sportlichen Alltag, vergleichbar dem prätraumatischen Level, und die Reduktion des Risikos degenerativer, posttraumatischer Gelenkveränderungen [1]. Die richtige Indikationsstellung und die chirurgische Technik sind entscheidend für den postoperativen Erfolg und die Kniegelenkstabilität [2]. Die Wiederherstellung der ursprünglichen Kinematik des Kniegelenks reduziert deutlich das Risiko folgender Meniskusverletzungen und verbessert die Heilungschancen nach Meniskusrefixation [3, 4]. Bis heute gibt es keinen Konsensus über die beste Methode der VKB-Rekonstruktion. Am populärsten ist die Interferenzschrauben(IF)-Technik, obwohl Risiken intraoperativer Transplantatschäden durch Schraubenfehllage beschrieben worden sind [5], und die extrakortikale Fixation, obwohl hier insbesondere bei transtibialer Bohrung Tunnelaufweitungen aufgrund des Bungee- und Scheibenwischer-Effekts beobachtet wurden [6].

Eine Alternative ist die vorwiegend ohne Fremdmaterial auskommende Press-Fit-Fixation [1, 5‐13]. Bei den bisher publizierten Techniken zur Press-Fit-Fixation, welche die Entnahmestellenmorbidität und Arthroserate reduzierten, aber hohe Rerupturraten aufwiesen [6, 9, 13], werden biomechanische Zusammenhänge nicht berücksichtigt. Die hier vorgestellte Press-Fit-Hybrid®-Technik hingegen berücksichtigt diese Zusammenhänge, ermöglicht geringere Rerupturraten [14] und ist eine eigenständige, zur Fixierung von Ligamenten etablierte Technologie. Bei der Press-Fit-Hybrid®-Technik erfolgt die simultane Herstellung des Tunnels und Knochenzylinders (femoral und tibial) unter Verwendung von Diamant-Hohlfräsen und Zielgeräten mit integrierter Anschlagtechnik, zur Sicherstellung präziser Bohrtiefen. Auf Grund des strukturviskosen Verhaltens der reinen Sehnentransplantate ist die Zugbelastung der Press-Fit-Fixierung begrenzt. Hier muss zur Absicherung der Belastbarkeit zusätzlich eine extrakortikale Hybridfixation erfolgen. Bei der Press-Fit-Hybrid®-Methode nimmt der Zylinder zum Zeitpunkt der Operation nur ca. 20 % der Zugbelastung auf, die restlichen 80 % werden von der extrakortikalen Hybridfixation getragen. Zum Operationszeitpunkt ist der autologe Zylinder für die gelenknahe Fixierung verantwortlich und induziert die schnelle Integration in den angrenzenden Knochen. Nach der Integration übernimmt diese Verbindung den Halt der Fixierung. Die bei der Press-Fit-Hybrid®-Technik vorhandenen Kontaktflächen sind im Implantatlager deutlich größer im Vergleich zu Interferenzschrauben, so dass die ossäre Integration auf größerer Fläche abläuft.

Ausschlusskriterien waren ein Alter < 18 Jahre, zwei oder mehr Rekonstruktionen des VKB, Seitenbandverletzungen und die Verwendung eines isolierten Semitendinosus- oder Quadrizepssehnentransplantats.

Die Semitendinosus- und Grazilissehne werden in üblicher Technik gewonnen und jeweils 3fach über einer Ultrabutton-Schlinge gefaltet zu einem 6fach-Transplantat gelegt. Proximal wird das Transplantat über ca. 25 mm mit einem 1er-Vicrylfaden vernäht, distal mit einer HiFi-Fadenschlinge und mit einem Ethibondfaden über eine Strecke von ca. 40 mm armiert, proximal mit einem Vicrylfaden. Zur Anlage des femoralen Tunnels wird das Bein während der Fräsung ca. 130° flektiert. Mit einer Diamanthohlfräse (AlphaLock® Turbo Cutter, BIOMEDIX®, Heusenstamm, Deutschland) wird femoral ein Bohrkanal gefräst und zeitgleich ein Knochenzylinder generiert (Abb. 1a, b). Der Knochenzylinder wird mit einem Extraktor geborgen (Abb. 1c, d). Es resultiert ein Bohrkanal femoral mit einem definierten Durchmesser von 8,24 mm sowie ein spongiöser Knochenzylinder mit einem Durchmesser von 7,16 mm und einer Länge von 25 mm (Abb. 1e), die keinerlei Nekrosen zeigen.

Abhängig vom Transplantatdurchmesser wird der femorale Tunnel asymmetrisch dilatiert (Tab. 1), so dass das Transplantatbett und das Lager für den Knochenzylinder vorbereitet werden. Die Gegenkortikalis wird abschließend über einen 2,3-mm-Bohrdraht mit einem 4,5-mm-Endobutton-Bohrer eröffnet. Ein Durchzugfaden wird eingezogen und geparkt, dann erfolgt die arthroskopische Überprüfung der korrekten Tunnelposition (Abb. 3). Tibial wird der Zielhaken des tibialen Zielgeräts im Bereich des VKB-Stumpfs auf Höhe des Außenmeniskusvorderhorns eingesetzt (Abb. 2a, b). Auch hier wird über das Zielgerät mit der Diamanthohlfräse ein Tunnel mit einem Durchmesser von 8,24 mm gefräst und ein zweiter Spongiosazylinder mit einem Durchmesser von 7,16 mm und einer Länge von ca. 30–40 mm generiert. Asymmetrische Dilatation des Bohrkanals (Abb. 2c, d). Ausleiten des Durchzugsfadens, Anhängen und transtibiales Einziehen des Transplantats bis in den femoralen Tunnel. Der Ultrabutton wird hierbei nach proximal ausgeleitet und extrakortikal geflippt. Anschließend wird durch Anspannen der Ultrabuttonfäden das Transplantat vollends nach proximal eingezogen. Sodann erfolgt 30-mal ein repetitives Flexions‑/Extensionsmanöver unter maximalem Zug am Transplantat nach distal. Um das Transplantat tibial (i. S. einer Hybridfixation) zu fixieren, wird zunächst die extrakortikale Fixation durchgeführt. In 20° Flexion des Kniegelenks werden jeweils das HiFi- und Ethibond-Fadenpaar fest um den Hals einer Ankerschraube (Abb. 3e) verknotet. Das Transplantat wird mit einem konischen Dilatator im Kanal asymmetrisch positioniert und so das Lager für den Knochenzylinder vorbereitet. Danach wird der tibiale Knochenzylinder mit dem Liston halbiert und angeschrägt und anschließend in zwei Schritten mit einem Applikator nacheinander in den tibialen Bohrkanal eingebracht. Femoral wird nun der auf 7,16 × 17 mm gekürzte und angeschrägte Knochenzylinder dezentriert eingebracht und impaktiert, sodass ergänzend zur extrakortikalen Fixation mittels Ultrabutton eine Press-Fit-Fixation gelenknah erzielt wird. Die Spongiosazylinder füllen den Kanal vollständig aus und schließen bündig intraartikulär ab. Femoral aligniert sich das Transplantat anatomisch zur dorsokaudalen Kante der lateralen Notch (Abb. 4a, b). In Abb. 4c, d sind die Knochenblöcke, Button und Schraube 2 Tage postoperativ dargestellt.

Die Gruppenverteilung war homogen hinsichtlich des Alters, der Geschlechtsverteilung, Seitenverteilung, Unfallursache, Begleitverletzungen, Body-Mass-Index (BMI) und Zeit bis zur operativen Versorgung (Tab. 2). Patienten in der IF-Gruppe, die mehr als 6 Monate nach VKB-Ruptur operiert wurden, hatten eine signifikant höhere Rate medialer Meniskusläsionen zum Zeitpunkt der Operation (p = 0,013; Tab. 2).

Zu Beginn der Nutzung der PFH-Methode betrug die Operationszeit 52 min, nach entsprechender Lernkurve (20 Monaten) noch 48 min. Die IF-Schraube war 6 Monate postoperativ ossär noch nicht integriert (Abb. 5a, b), während der Knochenblock in der PFH-Gruppe 2 Wochen postoperativ ossär integriert war und sich femoral weiterhin die sichelförmige Konfiguration des Tunnels zeigt (Abb. 5c–h). Sechs Monate nach der Rekonstruktion ist der Knochenzylinder vollständig in den umliegenden Knochen integriert.

Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 5,3 Jahre in der IF-Gruppe und 4,2 Jahre in der PFH-Gruppe (Tab. 3). Rerupturen des rekonstruierten VKB wurden bei 9 Patienten (9 %) in der IF-Gruppe und 4 Patienten (4 %) in der PFH-Gruppe beobachtet. Ein adäquates Trauma konnte bei 7 Patienten in der IF-Gruppe und bei 3 Patienten in der PFH-Gruppe bestimmt werden. Die meisten Rerupturen traten nach primärer VKB-Rekonstruktion auf, jeweils eine Reruptur nach Revisionseingriff in beiden Gruppen. Die Kaplan-Meier-Überlebenszeitanalyse zeigte, dass die Proportion des revisionsfreien Intervalls in der PFH-Gruppe höher war (Abb. 6a) und dass das kumulierte Risiko der Rerupturrate in der PFH-Gruppe während des Nachbeobachtungszeitraums (p = 0,156) geringer ausfiel (Abb. 6b). Hervorzuheben ist außerdem, dass alle Patienten, die in der PFH-Gruppe eine Reruptur erlitten, jünger als 24 Jahre waren, wohingegen in der IF-Gruppe Rerupturen gleichmäßig verteilt in allen Altersgruppen auftraten (Abb. 6c).

Sekundäre Meniskusverletzungen postoperativ waren 30 % seltener nach PFH-Versorgung (6 Patienten in der PFH-Gruppe vs. 9 Patienten in IF-Gruppe).

Die Kniestabilität war in beiden Gruppen während des postoperativen Verlaufs vergleichbar. Der Rolimeter-Test war im Vergleich zu den präoperativen Werten postoperativ nahe 0 (Tab. 4). Ebenso waren postoperativ der Lachmann- und Pivot-shift-Test in beiden Gruppen negativ (Tab. 4). Bei der Beweglichkeit waren die Flexionswerte 6 Monate postoperativ in der PFH-Gruppe signifikant besser im Vergleich zur IF-Gruppe. Bei 2 Patienten in der IF-Gruppe fand sich ein Streckdefizit von 10° beim letzten Follow-up. In der PFH-Gruppe zeigte sich zu diesem Zeitpunkt bei keinem Patienten ein Streckdefizit von 10°.

Die Press-Fit-Hybrid®-Technik führt zu einer hohen primären Transplantatstabilität, einer im Vergleich zur Interferenzschraubentechnik deutlich größeren Kontaktfläche zwischen Transplantat und vitalem Knochen und dadurch zu einer geringeren Rerupturrate. Die geringere Rate sekundärer Meniskusläsionen postoperativ deutet auf eine höhere kinematische Gelenkstabilität hin. In dieser Arbeit konnte bestätigt werden, dass junges Alter ein Risikofaktor für Rerupturen darstellt, wie auch von Webster et al. beschrieben [15]. Eine höhere Compliance der jungen Patienten und ein besseres Training der betreffenden Muskulatur vor Wiederaufnahme von Risikosportarten könnten die erzielte geringe Rerupturrate weiter verringern. Die Press-Fit-Hybrid®-Technik sowohl für die femorale als auch die tibiale Verankerung ist bislang wenig beschrieben [16]. Hamstringsehnentransplantate sind mit einer geringeren Entnahmemorbidität, dafür aber mit einer höheren Versagensrate assoziiert [7, 17].

Die beschriebene Press-Fit-Hybrid®-Technik nutzt zeitgleich im Rahmen der Tunnelanlage gewonnene autologe spongiöse Knochenzylinder zur Transplantatverankerung. Hierdurch wird die Kontaktfläche zwischen Transplantat und vitalem Knochen vergrößert. Die extrakortikale Hybridfixation sichert die Primärstabilität. Die Press-Fit-Hybrid®-Technik kann auch mit rein tendinösen Quadrizepssehnentransplantaten angewendet werden. Diese Technik vereinfacht Revisionseingriffe, da eine mühevolle Entfernung von Fremdmaterial und ggf. die Bohrkanalauffüllung mit spongiösen Knochen entfällt, womit eine einzeitige Revision möglich wird [18].