Mit RheMIT können Rheumazentren an der bundesweiten Kerndokumentation teilnehmen – Erweiterung der rheumatologischen Langzeitdokumentation

Für die Kerndokumentation werden ärztliche Angaben und Fragebögen für Patient:innen erhoben. Erfolgt in RheMIT bereits eine Dokumentation für Selektivverträge oder andere Forschungsvorhaben, ist der ergänzende Aufwand für die Kerndokumentation sehr überschaubar. Neben der obligatorischen Erfassung der Medikation überwiegen optionale Angaben zu nichtmedikamentösen Therapien, Krankenhausaufenthalten, Arbeitsunfähigkeit etc. Diese Items können z. B. durch eine RFA (rheumatologische Fachassistenz) oder eine studentische Hilfskraft dokumentiert oder automatisch aus RheCORD PRAX übertragen werden. Eine Auflistung der obligatorischen und fakultativen Kerndokumentation-Items ist in Tab. 1 dargestellt. Wenn RheMIT bereits installiert ist, kann angezeigt werden, welche Items zur Kerndokumentation gehören.

Dafür müssen in der Übersicht, an welchen Studien/Versorgungsverträgen eine Person teilnimmt, die Kerndokumentation und das Einverständnis zur Teilnahme angekreuzt werden. Bei den Visitengründen werden dann die Items der Kerndokumentation farblich markiert.

Unsere Praxis nimmt seit 2003 an der Kerndokumentation teil. Im Jahr 2020 wurde die Dokumentation auf RheMIT umgestellt. Das Überspielen aller alten Datensätze aus RheumaDok (große Anzahl, da der Dokumentationszeitraum 17 Jahre umfasste) hat ohne Datenverluste sehr gut funktioniert. Allerdings hat das erste Übertragen eine längere Zeit benötigt. Für das Einrichten von RheMIT mit Anbindung von RheCORD DOC und Einrichtung der Tablets wurde eine studentische Hilfskraft eingestellt. Unter dieser Bedingung ist der Umstieg von RheumaDok auf RheMIT in unserer Praxis von einem auf den anderen Tag gelungen.

Mitarbeiter:innenschulung zur Nutzung von RheMIT wurden durchgeführt, und die Anwendung wurde in der Praxis geübt. Wichtig ist dabei, die Praxisabläufe an der Anmeldung immer wieder zu besprechen und auf den Einsatz der digitalen Unterstützungssysteme abzustimmen. Hinzu kommt die Aufklärung der Patient:innen, die sich an die Benutzung eines neuen Tablets gewöhnen müssen.

Die Erhebung der Kerndokumentation gehörte schon immer zu einem Arbeitsschritt in unserer Praxis, insofern war die Hürde für die Mitarbeiter:innen und Patient:innen nicht so hoch, hierfür auch eine komplett digitale Lösung zu akzeptieren. Für mich als dokumentierende Ärztin und für meine Mitarbeiter:innen ist durch die Einführung von RheMIT die Dokumentation im Vergleich zu RheumaDok deutlich einfacher geworden. Die Eingaben sind fast intuitiv und auf einen Blick zu sehen, es benötigt nur noch wenige Mausklicks, um alle erforderlichen Eingaben in einer Visite zu erheben.

Die Labordaten werden automatisch über eine definierte Schnittstelle der Visite zugeordnet. Die Errechnung der Scores erfolgt automatisch, sobald die Laborwerte vorhanden sind, und wird medizinproduktkonform validiert. Über ein zusätzliches Tool der Plausibilitätsprüfung lassen sich schon vor dem Datenexport viele Fehler beheben. Die Nachfragen durch das Kerndokumentationsteam im DRFZ sind deutlich weniger geworden. Somit können wir die Anforderungen der Dokumentation für die Regelversorgung, für Selektivverträge und nun auch für die Kerndokumentation in einem System erfüllen.

Im Laufe der vielen Jahre haben wir verschiedene Varianten der Dokumentation von Papier über Papier- und digitale Fragbogenerfassung bis jetzt zur komplett digitalen Erfassung kennengelernt. RheMIT vereinfacht diese Anforderungen auf eine sehr pragmatische Weise, ist sehr übersichtlich, einfach in der Bedienung, flexibel auf individuelle Praxisbedürfnisse anzupassen und vermeidet die Doppeldokumentation. RheMIT ist für unsere Praxis eine sehr innovative Lösung, die uns hilft, Zeit bei der notwendigen Dokumentation einzusparen und dafür mehr für den direkten Kontakt mit den Patient:innen zu gewinnen.

Als Universitätsklinik mit dem Forschungsschwerpunkt auf der axialen Spondyloarthritis stand die standardisierte Erfassung von klinischen Daten und Assessments schon lange im Fokus unseres Interesses. Daher planten wir ab 2018 den Einsatz von einem breit verfügbaren Tool, welches neben den klinischen Daten auch die Möglichkeit bot, diverse Krankheitsausprägungen mit standardisierten Messinstrumenten zu erfassen. Für das lokale Register LORE (Langzeitbeobachtung von Patient:innen mit der Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung) wurde 2019 mit dem aktiven Einschluss der Patient:innen begonnen und die Datenbank 2020 in RheMIT überführt. Parallel zu der Überführung in RheMIT haben wir uns entschieden, auch an der Kerndokumentation des DRFZ teilzunehmen, und haben 2021 mit der Datenerhebung begonnen.

Alle ambulanten Patient:innen mit der Diagnose einer entzündlich rheumatischen Erkrankung werden bei der ersten Vorstellung im Rheumazentrum Ruhrgebiet gefragt, ob sie der standardisierten Datenerfassung zustimmen. Mit Zustimmung unterschreiben sie die Einwilligungserklärung für das LORE-Register und die Kerndokumentation. Die Patient:innen erhalten zu der Baseline-Visite einen Fragebogen zu demografischen und klinischen Variablen und ein krankheitsspezifisches Assessment. Der Fragebogen umfasst sowohl Variablen des LORE-Registers als auch die Daten der Kerndokumentation. Die Einwilligung und die halbjährliche Herausgabe der krankheitsspezifischen Assessmentbögen wird im Krankenhausinformationssystem dokumentiert, sodass ein einmaliges Ausfüllen der Registerunterlagen pro Halbjahr pro Patient:in gewährleistet ist.

Dokumentationsassistent:innen übertragen die Daten, die aktuell noch auf Papier dokumentiert werden, in RheMIT. Angestrebt wird eine tagesaktuelle Dokumentation, sodass Rückfragen bei inkonsistenten oder fehlenden Daten unmittelbar erfolgen können. Die Einführung von Tablets ist in Planung, müssen jedoch noch in die IT-Dachstruktur der Klinik implementiert werden.

Die Registerdaten stehen allen hausinternen wissenschaftlich tätigen Kolleg:innen zur Verfügung. Der Datendownload wird durch geschulte Dokumentationsassistent:innen durchgeführt. Durch die Nutzung des kostenpflichtigen RheMIT Plus-Moduls verfügen wir über die Möglichkeit, gezielte Abfragen durchzuführen (z. B. zur Prävalenz der RA in unserer Kohorte). Diese Selektionen dienen dann als Basis für Auswertungen und Datenexporte, welche auch als Diagramme dargestellt werden können.

RheMIT bietet eine klare Datenoberfläche sowie leicht zu integrierende Updates, die eine kontinuierliche Verbesserung der Datenerfassung ermöglichen. Interessant sind für uns auch die Anbindung von RheCORD DOC und die damit einhergehende Möglichkeit, durch zusätzliche Anbindung der optionalen RheCORD-Komponenten patient:innenberichtete Daten außerhalb von Präsenzstudienvisiten zu erfassen. Durch die intensive Nutzung von RheMIT entstanden vielfältige Fragen zur Datenstruktur, die in Kooperation mit dem BDRh und dem DRFZ größtenteils gelöst werden konnten.

Im Rheumazentrum Ruhrgebiet gab es im Wesentlichen 2 Herausforderungen: Anbindung von RheMIT an das Krankenhausinformationssystem und die Konfiguration der Auswertedatei. Die Auswertedatei war ohne detaillierte Kenntnis zu Datenexporten und Darstellung der Items nicht zu nutzen, da eine Interpretation der Daten nicht möglich war. Die Anbindung von RheMIT an das Krankenhausinformationssystem besteht aktuell nicht, da parallel zur Nutzung von RheMIT die Umstellung auf ein komplett neues Krankenhausinformationssystem durchgeführt wurde. Aktuell sind wir in Gesprächen mit der IT-Abteilung, um die Anbindung an das Labor und die Nutzung von Tablets zur elektronischen Dokumentation der Assessmentbögen zu gewährleisten. Damit würde ein großer Teil der aktuell noch notwendigen Doppeldokumentation entfallen. Mit der Entscheidung der RheMIT-Nutzung war initial nicht klar, dass zusätzliche Kosten durch die Nutzung des RheMIT Plus-Moduls entstehen.

Die Nutzung eines Dokumentationssystems erfordert, dass genau festgelegt wird, welche Variablen regelmäßig bei den Patient:innen erhoben werden. Durch die prospektive Dokumentation der Daten kann eine unmittelbare Rückmeldung an die Weiterbildungsassistent:innen der Ambulanz über die Qualität der erhobenen Daten erfolgen und somit auch eine Besserung der Datenqualität im Routinebetrieb erreicht werden. Die Bereitstellung der Primärdaten erfolgt inzwischen in verbesserter Qualität. Es sind jedoch noch Fragen insbesondere für die longitudinale Auswertung der Primärdaten zu klären.

RheMIT wurde gezielt für die fachspezifischen Anforderungen in Sachen Dokumentation, Steuerung von Praxisabläufen und Routinevorgängen in der ambulanten Rheumatologie entwickelt. Da in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in der Regel mehrere unterschiedliche Fachgebiete angesiedelt sind, stellt sich zunächst die Frage, ob in einem solch interdisziplinären Konstrukt RheMIT überhaupt zum Einsatz kommen kann. Dies kann klar bejaht werden, da das Bindeglied zwischen den Fachdisziplinen innerhalb eines MVZ in der Regel die Praxisverwaltungssoftware (PVS) ist, über die beispielsweise die Abrechnung u. a. gegenüber der KV erfolgt. RheMIT verfügt über entsprechende Schnittstellen zu den gängigen PVS-Systemen und kann so auch in einem interdisziplinären MVZ betrieben werden.

Die Grundidee von RheMIT war von Anfang an, auf Basis einer benutzerfreundlichen Eingabeoberfläche eine vollständige, effiziente und leitliniengerechte Dokumentation zu ermöglichen. Die Daten werden einmalig in RheMIT erfasst und vielfach verwendet. Dies schließt eine nahezu komplett automatisierte Brieferstellung samt Versand (KIM: Kommunikation im Medizinwesen oder Fax) (Anmerkung: Das ist eine Funktion der kostenpflichtigen RheMIT Plus-Version) sowie den Export von Daten in die Kerndokumentation, in Selektivverträge und in das PVS (Abrechnung) ein. RheMIT verfügt in der Plusfunktion über die Möglichkeit, den eigenen Patient:innenstamm für strategische Überlegungen, für eigene wissenschaftliche Projekte oder auch für eine Machbarkeitsprüfung bei klinischen Studien (Feasibility) auszuwerten. Wichtig ist im Hinblick auf die Datenverwendung, dass die Installation von RheMIT grundsätzlich auf dem lokalen Server der Einrichtung erfolgt und die Daten auch weiterhin ausschließlich im Besitz der Einrichtung verbleiben. Ein Datenexport erfolgt nur projektbezogen und nach Veranlassung der Anwender:in vor Ort. Durch eine deutschlandweit einheitliche Erfassung rheumatologischer Daten in der Routineversorgung können die Daten ohne Mehraufwand im Sinne einer Doppeldokumentation wissenschaftlichen Registern und anderen Projekten zur Verfügung gestellt werden. Dies dürfte zu einer deutlichen Steigerung der Datenqualität, aber auch zu einer erheblichen Ausweitung der Zahl beteiligter Einrichtungen führen. RheMIT bietet eine klare Struktur in der Datenerfassung: Die Felder werden der Reihe nach von den nichtärztlichen und ärztlichen Mitarbeiter:innen bearbeitet. Projektbezogene Prüfungen auf Vollständigkeit und Plausibilität unterstützen bei der Dokumentation. Durch diese einfache, aber verbindliche Struktur haben sich die medizinische Qualität und auch die Mitarbeiter:innenzufriedenheit erhöht. Die komplett digitale Dokumentation in RheMIT hat zudem die konsequente Umsetzung von Home-Office-Arbeitsplätzen in unserer Einrichtung ermöglicht: Die Nachbereitung der Akten, Befundeingangssichtung, Brieffreigabe etc. erfolgen nahezu ausschließlich im Homeoffice. Wiederholt wurde in Gesprächen mit Stellenbewerber:innen klar, welche Bedeutung diese Option für zukünftige Mitarbeiter:innen besitzt und wie sehr dadurch die Attraktivität als Arbeitgeber:in gesteigert werden kann.

Die Installation auf dem lokalen Server verlief unproblematisch. Bei der Erstinstallation müssen die Schnittstellen z. B. zum PVS, der Laborsoftware, zu Sono-GDT (Gerätedatentransfer), Scanner, Drucker etc. einmalig eingerichtet werden. Die einzelnen Arbeitsplätze (Clients) werden innerhalb des Netzwerks lokal angebunden. Der Zeitbedarf hierfür liegt im Bereich eines Tages. Einen kritischen Punkt stellt die Migration von Daten aus anderen Systemen in die Datenbank von RheMIT dar. Für RheumaDok, EMIL und Documed.rh ist dies umgesetzt, bezüglich anderer Systeme muss individuell geprüft werden. Herr Schumann von www.​itc-ms.​de und sein Team stehen hier für individuelle Fragen zur Verfügung und begleiten den Prozess der Installation (in der Regel mittels Fernwartung). Sofern ein Neustart in einer Praxis, einem MVZ oder einer Ambulanz geplant wird, sollte idealerweise von Anfang an mit RheMIT gearbeitet werden, um das Thema der Datenmigration zu vermeiden. Entscheidend ist eine gute Vorbereitung der Installation durch frühzeitige Einbindung der lokalen IT (Firewall, Sicherungsroutinen etc.) und der Mitarbeiter:innen. Es muss allen im Team bewusst sein, dass eine neue IT-Plattform im Zentrum aller Abläufe steht und damit auch weitere Anpassungen in zahlreichen Prozessen erforderlich sind. Viele SOPs („standard operating procedures“) müssen neu geschrieben werden. Zum Glück handelt es sich hier in der Regel um Vereinfachungen der Abläufe!