Neues Zulassungsverfahren Humanmedizin: höhere individuelle Gerechtigkeit, aber Verstärkung des Landarztmangels?

Im Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Dezember 2017 [1] wurden wesentliche Aspekte der Medizinstudierendenauswahl für verfassungswidrig erklärt. Daraufhin reformierten die Bundesländer die Auswahlregeln mit einem Staatsvertrag [2], wobei

Die neuen Regelungen traten zum Sommersemester (SS) 2020 in Kraft und wurden durch die Fakultäten und die Stiftung für Hochschulzulassung (SfH) umgesetzt. Die Studienplätze jeder Fakultät werden seitdem nach dem Abzug von einigen Vorabquoten in der Hauptquote zu 30 % an die Abiturbesten vergeben (Abb. 1). Im AdH (60 %) und in der ZEQ (10 %) müssen die Fakultäten 2 zusätzliche Auswahlkriterien wählen, wobei die HZB-Note in der ZEQ keinen Eingang finden darf, im AdH aber als zusätzliches Kriterium gewählt werden muss.

Weitere Kriterien, neben den Studieneignungstests für Medizinische Studiengänge (TMS), Hamburger Naturwissenschaftstest (HAM-NAT) und Hamburger Situational Judgement Test (HAM-SJT), sind Berufsausbildung bzw. -erfahrung, Dienste, Preise und Auswahlgespräche [3]. In einer Übergangsregelung wurde die Wartezeit bis zum Wintersemester (WS) 2021/2022 noch als hoch gewichtetes Kriterium angerechnet.

Etwa zeitgleich mit der Umstellung der Studierendenauswahl auf das neue Verfahren haben einzelne Bundesländer – Nordrhein-Westfalen (NRW) war hier Vorreiter – damit begonnen, zwischen 5 % und 10 % ihrer zu vergebenden Studienplätze in einer Vorabquote der Ausbildung zum/zur Landärzt:in zu widmen [4].

In der vorliegenden Studie wird unter Zuhilfenahme der SfH-Datenbanken untersucht, wie sich das veränderte Vergabeverfahren auf die neu Eingeschriebenen auswirkt: Haben sich die Alters- oder Geschlechterverteilungen verändert? Hat der Anteil der Studierenden mit vorheriger medizinnaher Ausbildung zugenommen? Wie verteilen sich die Studierenden über die Republik nach Wegfall der eingeschränkten Ortspräferenz? Und wie verteilen sich die Abiturnoten auf die mittlerweile 39 Fakultäten?

Die dieser Studie zugrunde liegenden Daten stammen aus den Datenbanken der SfH und beziehen sich auf Bewerber:innen und die eingeschriebenen Studierenden. Eine geringfügige Unschärfe in den Daten resultiert daraus, dass die Fakultäten ihre finalen Einschreibungen nur unvollständig zurückmelden. Somit blieben zwischen 10 % und 15 % der Einschreibungen hier unberücksichtigt.

Weil nicht alle Fakultäten zum SS einschreiben, wurden in der vorliegenden Studie die WS 2018/2019 und 2019/2020 für das alte und die WS 2020/2021, 2021/2022 und 2022/2023 für das neue Verfahren berücksichtigt. Dabei gilt zu beachten, dass als Übergangsregelung für die Jahrgänge 2020/2021 und 2021/2022 die Wartezeit noch mit 45/100 bzw. 30/100 Punkten in der ZEQ berücksichtigt wurde, bevor sie im WS 2022/2023 für die Zulassung zum Studium meist bedeutungslos wurde.

Um die Verteilung der HZB-Noten an den Fakultäten zu untersuchen, wurde mangels ausreichender Differenzierung der Durchschnittsnoten das Punktesystem für Abiturnoten genutzt. Dafür wurden für alle Eingeschriebenen die jeweiligen Punkte in Prozent der maximal möglichen Punktzahl (840 oder 900) umgerechnet. Der Vergleich der Jahrgänge untereinander erfolgte mittels Kruskal-Wallis- und anschließenden Post-hoc-Tests.

Um zu untersuchen, wie viele der zur Verfügung stehenden Studienplätze an die 16 Bundesländer vergeben wurden und wie sich die Studierenden dann über die Republik verteilten, wurden neben den Zahlen der SfH zu Bewerber:innen und Eingeschriebenen die innerdeutschen Wohnorte bei Bewerbung sowie Daten des Statistischen Bundesamtes [5] genutzt. Die mittleren HZB-Noten für jedes Bundesland entstammen der Statistik der Kultusministerkonferenz [6], die Dichte der Ärzt:innen der Ärztestatistik 2021 der Bundesärztekammer (Stichtag 31.12.2021; [7]). Für den Vergleich der Eingeschriebenen nach altem und neuem Verfahren wurden die Werte der WS 2018/2019 und 2019/2020 bzw. die Werte der WS 2021/2022 und 2022/2023 gemittelt. Das WS 2020/2021 wurde ausgeschlossen, da wegen der noch hohen Anrechnung der Wartezeit im Rahmen einer Übergangsregelung eine Verzerrung der Ergebnisse zu erwarten stand.

Spearman-Rangkorrelationen wurden durchgeführt, um für die 16 Bundesländer den Anteil der Eingeschriebenen an den Bewerber:innen mit der mittleren HZB-Note in ein Verhältnis zu setzen.

Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 2017 bedingte eine Neuordnung der Studienplatzvergabe in der Humanmedizin, die mit dem SS 2020 von der SfH und den Fakultäten umgesetzt wurde. Das Auswahlkriterium der Wartezeit, das zuletzt bei mindestens 14 Semestern lag, wurde abgeschafft. Daher erstaunt es wenig, dass die Eingeschriebenen im ersten Semester jünger geworden sind. Bezüglich der Geschlechter- und Notenzusammensetzung der Eingeschriebenen zeigten sich insgesamt wenig Veränderungen. An einzelnen Fakultäten jedoch hat sich der Median der HZB-Punkte – am wahrscheinlichsten wegen Art und Gewichtung von Zulassungskriterien – deutlich verändert.

Weil laut Bundesverfassungsgericht die Abiturnote allein keine ausschlaggebende Bedeutung bei der Studienplatzvergabe in der AdH-Quote haben darf, wurde den medizinischen Fakultäten per Staatsvertrag auferlegt, neben der Abiturleistung einen Studieneignungstest plus ein weiteres Auswahlkriterium einzusetzen. Viele Fakultäten nutzen hierbei eine abgeschlossene medizinnahe Ausbildung als Kriterium.

Drei Jahre nach Verfahrensumstellung lässt sich jedoch noch nicht endgültig abschätzen, wie sich der Anteil der Studierenden mit vorheriger medizinnaher Ausbildung entwickelt. Ein hoher Anteil könnte einerseits auf einen verbesserten Hochschulzugang für bisher unterrepräsentierte soziale Gruppen, wie z. B. „first generation students“¹, hindeuten. Dieses Anliegen wird international unter dem Begriff „widening participation“ [9, 10] diskutiert, zuletzt im Zusammenhang mit dem Urteil des US-Verfassungsgerichts zur „affirmative action“. Ziele sind hier eine Diversifizierung der Ärzteschaft, um Patient:innen aller Kulturkreise optimal zu behandeln [11, 12], sowie ein fairer Studienzugang für Gruppen, die bei den Abiturnoten systematisch benachteiligt sind. Der deutsche Versuch, „widening participation“ über die Zulassung von „ausgebildeten“ Bewerber:innen zu erreichen, kann jedoch im schlimmsten Fall die Abwanderung von qualifizierten Arbeitskräften z. B. aus der Pflege bewirken und somit den dort bereits bestehenden Notstand verstärken [13, 14].

Im alten Zulassungssystem führte die Beschränkung auf 6 Studienortswünsche häufig zu strategisch gewählten Ortspräferenzen, um die Chancen auf einen Studienplatz zu erhöhen. Obwohl im neuen System beliebig viele Ortswünsche in beliebiger Wunschreihenfolge möglich sind, ohne die Chancen an einem anderen Ort zu verschlechtern, wurden die meisten Studierenden nach wie vor einer heimatnahen Universität zugewiesen. Der Wunsch nach heimatnahem Studienort scheint somit unverändert.

Der Bundeslandausgleich der Abiturnoten auch in der AdH-Quote erreicht das angestrebte Ziel, die Zulassungschancen von Bewerber:innen aus Bundesländern mit unterschiedlichem Abiturnotenspektrum anzugleichen. Ein wohl unerwünschter Nebeneffekt durch den Einbezug der Bewerber:innenzahlen ist jedoch, dass dadurch weniger Bewerber:innen aus ländlich geprägten Bundesländern einen Studienplatz erhalten, was zu einer Verstärkung des Landarztmangels beitragen könnte.

So bewerben sich z. B. in Sachsen-Anhalt deutlich weniger junge Menschen – nämlich 1,3 % der 18- bis unter 21-Jährigen – auf einen Medizinstudienplatz, wohingegen die Quote in Hamburg bei 3,6 % liegt. Verglichen mit Sachsen-Anhalt erhält ein mehr als doppelt so hoher Anteil junger Menschen aus Hamburg einen Studienplatz. Vor dem Hintergrund, dass sich Ärzt:innen, die aus ländlichen Gebieten stammen oder dort einen Teil ihrer Ausbildung absolviert haben, auch am ehesten in ländlichen Gebieten niederlassen [15, 16], scheint der aktuelle Abiturnotenausgleichsmechanismus zwar fair für Bewerber:innen aus unterschiedlichen Bundesländern zu sein, könnte aber gleichzeitig das Problem des Landarztmangels verschärfen.

Natürlich gibt es neben der Herkunft auch andere Einflussfaktoren auf den Ort der Tätigkeit nach Abschluss des Medizinstudiums, wie z. B. eine Bindung an den Studienort oder die Vergütung/Anzahl der Privatpatient:innen am Tätigkeitsort. Dennoch zeigen die Studien, dass die Herkunft aus einer ländlichen Region der beste Prädiktor für eine ärztliche Tätigkeit in einer ländlichen Region ist.

Vermutlich wird sich auch in Bundesländern mit beidem, großen Städten und ländlichen Regionen, ein deutlich höherer Anteil der Städter für ein Medizinstudium bewerben und nach dem Studium dann auch in den Städten praktizieren. Städte übernehmen zwar eine Versorgungsfunktion für angrenzende ländliche Regionen, dennoch ist vor allem die Gesundheit der Bewohner:innen ländlicher Regionen durch den Ärztemangel gefährdet. Aktuell sind Ärzt:innen in Sachsen-Anhalt für fast doppelt so viele Patient:innen verantwortlich wie in Hamburg, obwohl die ländliche Bevölkerung älter ist als die städtische – der Anteil der über 60-Jährigen liegt in Sachsen-Anhalt bei 34 %, in Hamburg dagegen nur bei 22,5 % (Abb. 5) – und alte Menschen häufiger ärztliche Hilfe benötigen [17].

Viele Bundesländer versuchen mit der Einführung der Landarztquote dem Landarztmangel entgegenzusteuern; deren Erfolg ist bisher allerdings noch nicht absehbar. Zusätzlich könnte eine Veränderung des Abiturausgleichsmechanismus zur Behebung des Landarztmangels beitragen: Wenn, wie ursprünglich schon vorgeschlagen [18], der Ausgleichsmechanismus nur auf der Anzahl der 18- bis unter 21-Jährigen in einem Bundesland beruhte, ohne die Bewerber:innenzahl oder Boni für Stadtstaaten zu berücksichtigen, würde die Zahl der angehenden Mediziner:innen aus einem Bundesland besser an den regionalen Bedarf angepasst. Noch weitreichender wäre die Anpassung, wenn der Ausgleichsmechanismus auf dem Anteil der über 60-Jährigen beruhte. Schwieriger wird es, über den Abiturausgleichsmechanismus innerhalb eines Bundeslandes stärker Bewerber:innen aus ländlichen Regionen zu berücksichtigen, z. B. über eine Berücksichtigung der Bevölkerungszahl einzelner Landkreise.

Um auf einem dieser Wege einer möglichen medizinischen Unterversorgung in ländlichen Regionen zu begegnen, müssten die Bundesländer den Staatsvertrag zur Hochschulzulassung entsprechend modifizieren.