Versorgungsstruktur der ambulanten Urologie in Deutschland

In Deutschland werden ambulante Patienten überwiegend in Praxen selbständiger niedergelassener Ärzte versorgt. Auch in der Urologie sind die urologischen Facharztpraxen zentraler Pfeiler der ambulanten Patientenversorgung. Regelmäßige Publikationen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschreiben die Rahmenbedingungen dieser Versorgung, ermöglichen allerdings nur wenig Rückschluss auf die tatsächliche Versorgungsstruktur der einzelnen Fachbereiche. Für viele praktische Fragestellungen bildet diese Versorgungsstruktur jedoch einen wesentlichen Bezugspunkt.

Um diese Ausgangsbasis für folgende Erhebungen und Analysen zu schaffen, bedarf es einer umfassenden Beschreibung der aktuellen ambulanten urologischen Versorgungsstruktur in Deutschland. Besondere Relevanz haben hierbei die unterschiedlichen Versorgungsstrukturen in Großstädten gegenüber dem ländlichen Raum sowie die sich wandelnden Bedürfnisse der Urolog*innen. Letzteres berücksichtigt die zunehmende Bedeutung von Urologinnen (Gendereffekte) und mögliche gesellschaftliche Veränderungen mit veränderten Prioritäten (Generationsunterschiede).

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Versorgungsstruktur der ambulanten Urologie in Deutschland zu beschreiben.

Als primäre Datenquelle für die Auswertung der Versorgungsstruktur der ambulanten Urologie in Deutschland verwendeten wir das Arztverzeichnis der Stiftung Gesundheit, welche über das AOK-Arztsuche-Portal einsehbar ist [1]. Die Datenerhebung erfolgte im Februar und März 2022 durch Helmut Haas. Ergänzend analysierten wir die Statistiken der Bundesärztekammer (Stichtag 31.12.2020; [2]) und erweiterten diese Datensammlung um Informationen der regional zuständigen AOK-Niederlassungen sowie des Statistischen Bundesamtes [3, 4].

Für die Auswertung des Belegarztwesens (s. Online-Supplement) wurden aus den Analysedaten des Reimbursement Institute [5] und dem Portal urologen.net [6] Kliniken als mögliche Belegarztstandorte selektiert. In einer Internetrecherche im August 2022 wurden die Internetauftritte dieser Kliniken auf Belegärzt*innen überprüft. Zur Abgrenzung von Honorarärzt*innen und angestellten Teilzeitärzt*innen im Krankenhaus wurden nur solche Arztnamen akzeptiert, die eindeutig als Belegärzt*innen zu erkennen waren.

Da es sich in der vorliegenden Arbeit im sprachlichen Gebrauch ausschließlich um niedergelassene Fachärzt*innen für Urologie handelt, verwendeten wir hierfür im Folgenden die Begriffe „Urologin“ oder „Urologe“ bzw. in der Kurzform „FÄ-Uro“. Kolleg*innen in Weiterbildung oder in der stationären Versorgung wurden durch einen entsprechenden Zusatz beschrieben. In Abgrenzung zur Einzelpraxis (EP) beschreibt der Begriff Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) die Zusammenarbeit von zwei oder mehr Ärzt*innen in einer Praxis. Dies schließt medizinische Versorgungszentren, Einrichtungen nach § 402 Abs. 2 SGB V (ehemals § 311 SGB V), KV-Eigeneinrichtungen und kommunale Eigeneinrichtungen mit ein. Angelehnt an die offizielle Terminologie des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung [7] definierten wir „ländliche Regionen“ (< 50.000 Einwohner), „Mittelstädte“ (50.000–100.000 Einwohner), „Großstädte“ (100.000–1 Mio. Einwohner) und „Millionenstädte“ (> 1 Mio. Einwohner).

Von den veröffentlichenden Stellen erhielten wir die Erlaubnis, die erhobenen Daten wissenschaftlich auszuwerten und anonymisiert zu publizieren. Statistische Analysen erfolgten mittels R (Version 3.4.3; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich). Zum Gruppenvergleich verwendeten wir den χ²-Test und definierten das Signifikanzniveau mit p < 0,05.

Aus den Vergleichen der vier Stadtkategorien ergaben sich nennenswerte Unterschiede in dem Anteil der Einzelpraxen sowie der Versorgungszahl zwischen dem ländlichen Bereich und den drei Kategorien der größeren Städte. Im ländlichen Bereich war der Anteil der Einzelpraxen deutlich höher als in den drei städtischen Kategorien, die sich wiederum kaum voneinander unterschieden. Vor allem in den Flächenländern Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Sachsen-Anhalt zeigte sich ein besonders hoher Anteil an Einzelpraxen. Analog dazu waren es in den neuen Bundesländern prozentual mehr Fachärzt*innen für Urologie (FÄ-Uro), die in einer Einzelpraxis niedergelassen waren, als im restlichen Bundesgebiet.

In ländlichen Gebieten versorgte ein FA-Uro zudem tendenziell mehr Einwohner als in Städten; wobei hier die Aussagekraft durch unterschiedliche Einzugsgebiete limitiert ist. Patient*innen, die im ländlichen Gebiet wohnen, nehmen auch Versorgungsangebote in städtischen Regionen war.

Darüber hinaus zeigten sich in der geschlechtsspezifischen Betrachtung deutliche Unterschiede zwischen männlichen Fachärzten für Urologie und den weiblichen Kolleginnen.

Fachärztinnen für Urologie arbeiteten zum Erhebungszeitpunkt demnach häufiger in Kliniken. Unter den Urologinnen arbeiteten diejenigen, die in niedergelassenen Bereichen tätig sind, häufiger als ihre männlichen Kollegen in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG). Zudem fand sich in Millionenstädten und in den neuen Bundesländern ein signifikant höherer Anteil an Urologinnen. In der Analyse der Altersstruktur aller FÄ-Uro (niedergelassene und stationär tätige Kolleg*innen) zeigte sich eine Verschiebung der Geschlechterverteilung: Je jünger die betrachtete Alterssubgruppe war, desto höher war der Anteil an Urologinnen unter allen FÄ-Uro.

Unsere Arbeit belegte mehrere Trends, die auch aus anderen medizinischen Fachrichtungen bekannt sind: Zum einen zeigte der im ländlichen Bereich deutlich höhere Anteil an Einzelpraxen die besondere Funktion der Einzelpraxis im Versorgungssystem. Einzelpraxen gewährleisteten die urologische Versorgung in den dünner besiedelten Regionen Deutschlands. Durch sie wurde die dezentrale, flächendeckende Versorgung mit tolerablen Anfahrtswegen für die Patient*innen sichergestellt. Ein FA-Uro konnte so ein größeres Einzugsgebiet von Patient*innen versorgen. In großen Städten dagegen war es möglich, durch Kooperationen mehrerer Partner betriebswirtschaftliche Vorteile einer BAG zu nutzen und das diagnostische und therapeutische Spektrum wirtschaftlich rentabel auszuweiten.

Darüber hinaus waren v. a. die geschlechtsspezifischen Unterschiede beachtenswert: Im Durchschnitt arbeiteten die Fachärztinnen für Urologie vermehrt im stationären Umfeld bzw. in BAG und in städtischen Gebieten. Dieses Ergebnis deckte sich mit Erkenntnissen zu Urologinnen in den USA [8, 9].

Auch eine aktuell veröffentlichte Umfrage von Himmler et al. [10] zeigte einen geringeren Anteil an Frauen unter den niedergelassenen FÄ-Uro und bestätigt damit die hier vorliegenden Daten.

Eine mögliche Erklärung könnte die weiterhin bestehende soziokulturelle Prägung der Geschlechter sein. Nach wie vor sind es eher die weiblichen Kolleginnen, die beispielsweise Elternzeit in Anspruch nehmen, längere Berufspausen einlegen und bei Berufstätigkeit häufiger in Teilzeit arbeiten [11]. All dies ist weniger gut mit der selbstständigen Tätigkeit in einer Einzelpraxis vereinbar.

Als alleinige Erklärung scheint diese Hypothese jedoch zu kurz zu greifen, weil sich sehr wahrscheinlich Gendereffekte und Generationsunterschiede überlagern. Innerhalb der jüngeren Subgruppen lag der Anteil der Urologinnen unter allen FÄ-Uro deutlich höher, sodass beim Vergleich der beiden Geschlechter stets eine Altersbias resultierte.

Der im Rahmen der hier vorliegenden Studie beobachtete Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Kolleg*innen lässt sich ebenso als Unterschied zwischen jüngeren und älteren Kolleg*innen verstehen. Pace et al. [12] konnten zeigen, dass sich über das traditionell stereotypische Rollenverständnis hinaus das Selbstverständnis der männlichen Teile der jüngeren Generation geändert hat [11]: Mehr Zeit für Privates und die Familie ist ebenso Priorität wie der Wunsch in großen Städten und in größeren Teams zu arbeiten [9‐11].

Unter anderem deswegen könnten beispielsweise Arbeitsverhältnisse in Kliniken oder als angestellte FÄ-Uro in Niederlassung für jüngere FÄ-Uro attraktiver sein, als sie das für vorherige Generationen waren. Bei insgesamt eher geringem Anteil an Urologinnen fällt die alters- bzw. generationenbedingte Verschiebung der Präferenzen bei geschlechtsspezifischer Betrachtung der Daten deutlicher ins Gewicht. Unter Umständen zeigt sich in einigen Jahrzehnten ein ausgeglicheneres Bild, wenn sich der Anteil der Urologinnen über alle Altersgruppen gleichmäßiger verteilt haben wird. Im Zuge der zunehmenden Anzahl an Frauen unter den FÄ-Uro könnte in Zukunft der Unterschied zwischen verschiedenen Generationen bedeutsamer erscheinen als der Unterschied zwischen den Geschlechtern [9].

Um die Zukunft der Urologie im Allgemeinen und der niedergelassenen Urologie im Besonderen positiv zu gestalten, sollten wir den sich ändernden Wünschen Rechnung tragen. Flexible Arbeitszeiten, die eine gute Work-Life-Balance ermöglichen, sowie leicht verfügbare Kinderbetreuung spielen hierbei sicherlich gesamtgesellschaftlich große Rollen. Aber auch Konzepte eines geteilten Kassensitzes und geregelte Vertretungsmöglichkeiten bei Abwesenheit können nicht-monetäre Anreize sein, den Schritt in die Niederlassung attraktiver zu gestalten. Wie sich aus dem zugehörigen Online-Supplement ergibt, tragen die zeitgeschichtlichen Entwicklungen diesen Wünschen Rechnung: Zwischen 1980 und 2020 hat sich der Anteil der in Einzelpraxen Tätigen halbiert, während sich der Anteil der Urolog*innen in Berufsausübungsgemeinschaften nahezu verachtfacht hat. Die dynamischsten Trends der vergangen 20 Jahre waren die Praxistätigkeit von Urologinnen, die Tätigkeit von Urolog*innen in BAG und die Zunahme der Angestelltentätigkeit von Urolog*innen. In welchem Umfang sich das Prinzip der Einzelpraxis gerade im ländlichen Raum in Zukunft wird fortführen lässt, bleibt dabei abzuwarten. Mit berufspolitischem Engagement – wie beispielsweise dem verstärkten Fokus auf Chancengleichheit über die AG Urologinnen der DGU – kann die Urologie auch in Zukunft ein attraktives Berufsfeld bleiben.

Die jüngere Generation an FÄ-Uro hat offensichtlich andere Wünsche an die Art zu arbeiten als die Kolleg*innen zuvor. Zugunsten von wünschenswerten Rahmenbedingungen scheinen sie eher bereit zu sein, auf einen Teil des möglichen Einkommens zu verzichten. Einzelpraxen sind gerade in weniger besiedelten Regionen ein wichtiges Mittel zur Gewährleistung der flächendeckenden Versorgung, dürften aber aufgrund der Gender- und Generationseffekte weniger beliebt werden.

Wie sich dies auf die zukünftige Struktur der urologischen Versorgung auswirken wird, bleibt abzuwarten. Im besten Fall lässt sich die Entwicklung berufspolitisch positiv gestalten.