Eine hohe Lebensqualität reduziert depressive Symptome von Maßregelvollzugspatientinnen und -patienten

Das Thema „Lebensqualität“ ist bereits seit geraumer Zeit Forschungsgegenstand diverser wissenschaftlicher Unternehmungen und fand im Verlauf der letzten Jahrzehnte vermehrt Eingang in die medizinische sowie forensisch-psychiatrische Forschung (Markiewicz und Wiecek 2017). Trotz dessen besteht in der Literatur keine einheitliche Definition, wobei meist eine Übereinkunft darüber besteht, dass es sich bei Lebensqualität um ein subjektives Konstrukt handelt, welches multidimensional ist und hierin positive wie negative Dimensionen beinhaltet (WHOQOL Group 1995; van Nieuwenhuizen et al. 2002). Aus dieser inhaltlichen Übereinkunft definierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass Lebensqualität auf komplexe Art und Weise die körperliche und psychische Gesundheit, das Maß an Unabhängigkeit, die sozialen Beziehungen, persönlichen Überzeugungen und die Umwelt einer Person integriert (WHOQOL Group 1995). Es ist ersichtlich, dass sich bei einer Unterbringung, wie beispielsweise im Justiz- oder im Maßregelvollzug, Einschränkungen in der Lebensqualität ergeben. Um diesen spezifischen Bedingungen von Vollzugseinrichtungen Rechnung zu tragen, sollten Messinstrumente von Lebensqualität den Gegebenheiten der Einrichtungen angepasst werden (van Nieuwenhuizen et al. 2002). Um dies umzusetzen, entwickelte die Forschergruppe um Alison Liebling den Fragebogen Measuring the Quality of Prison Life (MQPL; Liebling et al. 2011). Dieser erfasst die Lebensqualität der Gefangenen anhand deren Zufriedenheit mit für den Gefängnisalltag relevanten Domänen wie Respekt, Menschlichkeit, Beziehungen zu Angestellten, Fairness, Vertrauen, Kontakt zu Angehörigen oder Sicherheit (Liebling et al. 2011). Studien konnten die Relevanz von Lebensqualität bzw. einzelnen Domänen unterstreichen: Beijersbergen et al. (2015) konnten in einer niederländischen Gefängnisstichprobe (n = 1241) feststellen, dass ein respektvoller Umgang und das Gefühl, fair und gerecht behandelt zu werden, mit einem signifikant niedrigeren delinquenten Rückfallrisiko innerhalb der nächsten 18 Monate einhergingen. Auch konnte ein negativer Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Suizidalität bei englischen (Liebling et al. 2005) und US-amerikanischen (Dye 2010) Gefängnispopulationen aufgezeigt werden. In forensischen Stichproben fanden sich Zusammenhänge zwischen Beschränkungen der Lebensqualität und erhöhter Feindseligkeit, Depressivität und Suizidgedanken (Franke et al. 2019). Auch Büsselmann et al. (2020) konnten anhand einer Stichprobe von 159 Maßregelvollzugspatientinnen und -patienten darstellen, dass eine hohe Lebensqualität Depressivität, Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken reduzieren kann. Bouman et al. (2008) postulieren, dass die Erhebung der Lebensqualität zu Beginn der Unterbringung Aufschluss über zu behandelnde Problembereiche geben kann und somit den Behandlungserfolg erhöhen kann. Eben jene erfolgreiche Behandlung ist im Maßregelvollzug zentral, um das Risiko für erneute Delinquenz zu reduzieren und die Maßregel zu beenden (Müller et al. 2017).

Parallel zu den in der Unterbringung inhärenten Einschränkungen in der Lebensführung stellt auch die affektive Verfassung der Untergebrachten einen großen Einflussfaktor auf die Lebensqualität dar (Bullinger et al. 2019), wobei eine zum depressiven Pol verschobene Affektivität negativ mit der Lebensqualität assoziiert ist (Kolovos et al. 2016; Püschner 2012; Renneberg und Lippke 2006). Durch eine Verbesserung der Lebensqualität treten weniger depressive Symptome auf, umgekehrt verbessert sich die Lebensqualität, wenn depressive Symptome reduziert werden (Büsselmann et al. 2020; Franke et al. 2019; Müller et al. 2017; Ruchalla 2017; Sharma et al. 1995). Um eine Belastung durch depressive Symptome zu reduzieren, sollten die Dimensionen der Lebensqualität identifiziert werden, welche die Betroffenen als eingeschränkt bewerten (Büsselmann et al. 2020; Franke et al. 2019; Kolovos et al. 2016; Ruchalla 2017).

Der aMQPL-Gesamtwert lag mit 2,43 (SD = 0,54) Punkten im positiven Bereich (Tab. 2). Am höchsten wurde die Beziehung zum therapeutischen Personal bewertet (M = 3,16; SD = 0,76). Am unzufriedensten waren die Untergebrachten mit dem Kontakt zu ihren Angehörigen (M = 1,86; SD = 1,04).

Der Mittelwert der ADS-Summen lag bei 18,48 (SD = 12,37) Punkten. Über dem Cut-off-Wert von 22 Punkten lagen n = 19 (32,8 %) Teilnehmende und wurden als depressiv auffällig kategorisiert (Abb. 1).

Die Teilnehmenden bewerten ihre Lebensqualität als positiv. Dieser Befund deckt sich mit vorherigen Studien, welche die Lebensqualität im Maßregelvollzug mittels des aMQPL analysierten (Büsselmann et al. 2020; Franke et al. 2019). Bis auf den Kontakt zu Angehörigen wurden alle Skalen tendenziell als positiv (Mittelwerte > 2,0) bewertet. Dementsprechend ist davon auszugehen, dass seitens der klinischen Einrichtung kein unmittelbarer Aufwand zur Verbesserung der Lebensbedingungen betrieben werden muss, um die Versorgungsqualität zu erhöhen. Der Kontakt zu Angehörigen könnte je nach Personalsituation durch vermehrte Ausgänge oder das Schaffen alternativer Kontaktmöglichkeiten wie Videotelefonie verbessert werden. Das Niveau der Lebensqualität sollte aufrechterhalten werden.

Die Beziehung zum therapeutischen Personal wurde am höchsten bewertet. Im Maßregelvollzug Untergebrachte verbleiben oftmals viele Monate bis Jahre in der Einrichtung, sodass zum Aufbau einer stabilen, tragfähigen Beziehung zwischen Patientin oder Patient und Therapeutin bzw. Therapeut viel Zeit zur Verfügung steht (Otte et al. 2019). Die therapeutische Beziehung stellt einen wichtigen Faktor im Behandlungserfolg dar und beeinflusst u. a. die Symptomreduktion, Medikamentenadhärenz und Reinstitutionalsisierungswahrscheinlichkeit (Höfer et al. 2015). Ebenso besteht ein Zusammenhang zwischen der Beziehungsqualität und der Richtigkeit des Assessments des Gewaltrisikos der Patienten (Höfer et al. 2015).

Der Mittelwert der ADS-Antworten lag mit 18,48 (SD = 12,37) Punkten mit über 5 Punkten um ca. eine halbe Standardabweichung über dem Normmittelwert (M = 13,2; SD = 9,6) (Hautzinger et al. 2012). Während n = 19 (32,8 %) der Teilnehmenden als depressiv auffällig kategorisiert wurden, lag lediglich bei n = 3 (5,2 %) Personen eine dementsprechende Diagnose vor. Depressive Erkrankungen resp. die Belastung durch depressive Symptome werden im Maßregelvollzug evtl. unterschätzt. Dies ist für einen erfolgreichen Therapieverlauf kritisch zu betrachten, da sich eine komorbide depressive Erkrankung in der Regel negativ auf den Verlauf der Primärerkrankung und den Therapieprozess auswirkt (DGPPN et al. 2017; DiMatteo et al. 2000; Katon und Sullivan 1990; Sharma et al. 1995). Da depressive Symptome die Entwicklung weiterer psychischer Krankheiten begünstigen und das Suizidrisiko erhöhen, sollten Patientinnen und Patienten des Maßregelvollzuges im Hinblick auf eine optimale Versorgung auf depressive Symptome gescreent und, wenn diese vorliegen, behandelt werden (Härter et al. 2018; Wolfersdorfer et al. 2016). Auch sind depressive Erkrankungen in Bezug auf eine positive Legalprognose als Zielkriterium einer Maßregel als negative Einflussfaktoren zu betrachten. Fazel et al. (2015) konnten anhand einer schwedischen Population depressiv erkrankter Personen (n = 47.158) ein 3-fach erhöhtes Risiko für Gewaltstraftaten im Vergleich zur Normalbevölkerung (n = 898.454) identifizieren. Eine komorbide depressive Erkrankung kann dazu führen, dass die Zufriedenheit mit den aktuellen Lebensbedingungen grundsätzlich als geringer eingeschätzt wird (Ellert et al. 2005). In diesem Falle obliegt es dem Klinikpersonal, die Depression zu behandeln, um die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu steigern. Umgekehrt kann eine geringe Lebensqualität zu depressiven Symptomen führen. Hier sollte das Behandlungsteam die Problembereiche in der Lebens- und Versorgungsqualität der Patientinnen und Patienten ansprechen und durch eine Veränderung dieser Einschränkungen die Lebensqualität erhöhen.

Zwischen den ADS-T-Werten und der Unterbringungsdauer konnte ein kubischer Zusammenhang identifiziert werden. Die höheren Depressionswerte zu Beginn der Unterbringung können u. a. dadurch erklärt werden, dass eine Inhaftierung und Verhandlung samt Verurteilung einschneidende Erlebnisse darstellen, welche psychische Belastungen verursachen und dadurch depressive Symptome begünstigen können (Affandi et al. 2018). Zudem bestehen bei Abhängigkeitserkrankungen hohe Komorbiditäten mit depressiven Erkrankungen; Schäfer und Heinz (2005) berichten von Lebenszeitprävalenzen von depressiven Störungen bei alkoholabhängigen Patientinnen und Patienten zwischen 54 und 75 %, bei opiatabhängigen zwischen 38 und 56 %. In den hohen ADS-Werten zu Beginn der Unterbringung spiegelt sich evtl. diese Komorbidität.

Weiter mussten 15 Datensätze aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Beantwortungen aus der Analyse ausgeschlossen werden, was die Aussagekraft der Ergebnisse schmälert.

Die Daten wurden an einem Standort erhoben und können evtl. nur eingeschränkt auf andere Maßregelvollzugskliniken übertragen werden. Besonders gilt es, die identifizierten Phasen der gesteigerten Belastung durch depressive Symptome weiter zu untersuchen und zu überprüfen, ob es sich hierbei um ein verallgemeinerbares oder klinikspezifisches Ergebnis handelt.

Aufgrund der methodischen Gegebenheiten dieser Studie sind keine kausalen Interpretationen der Ergebnisse zulässig. Zukünftige Forschungsarbeiten sollten Designs umsetzten, die kausale Interpretationen ermöglichen.

Die Bewertung des Kontakts zu Angehörigen, aber auch die anderen Skalen des aMQPL sowie die Antworten auf der ADS unterliegen dem Einfluss der aktuell vorherrschenden COVID-19-Pandemie. Bäuerle et al. (2020) konnten beispielsweise eine Zunahme an depressiven Symptomen während der Pandemie in der Normalbevölkerung feststellen. Im Setting der Forensischen Psychiatrie könnten ähnliche Effekte verzerrende Auswirkungen auf die Erfassung der Lebensqualität sowie Depressivität gehabt haben. Dementsprechend sollten Einflüsse der Coronapandemie auf die Lebensqualität und die psychische Verfassung der Untergebrachten analysiert werden, um temporäre pandemische Einflüsse von zeitlich stabilen Qualitäten der Einrichtungen und anderen Faktoren auf die Lebensqualität unterscheiden zu können. Auch kann der aMQPL als Instrument zur Verlaufsmessung Veränderungen in den Lebensbedingungen der Untergebrachten identifizieren und beispielsweise die therapeutische Allianz im Sinne des Qualitätsmanagements regelmäßig überprüfen.

Lebensqualität und Depressivität stehen in signifikant negativem Zusammenhang. Zur Verbesserung der Unterbringungs- und Versorgungsqualität sollten die Einrichtungen die Lebensqualität der Untergebrachten in den identifizierten Bereichen bestmöglich fördern und besonders zum Aufnahmezeitpunkt sowie bei längeren Behandlungsdauern ab dem 10. Unterbringungsmonat depressive Symptome identifizieren und behandeln. Ein weiteres Augenmerk sollte auf die therapeutische Beziehung gelegt werden, da diese einen positiven Effekt auf den gesamten Behandlungserfolg bedeutet. Auf eine hohe Lebensqualität und eine geringe Belastung durch depressive Symptome zu achten, kann zu einer Verbesserung der Versorgungs- und Unterbringungsqualität der jeweiligen Einrichtungen beitragen. Zukünftige Studien sollten größere Stichproben beinhalten und Designs realisieren, welche kausale Interpretationen zulassen.