Dialyseshunts

Grundlagen – Chirurgie - Komplikationen

herausgegeben von: Wolfgang Hepp, Michael Koch

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Nephrologie , b.Flat Gefäßchirurgie , b.flat Klinik Chirurgie , b.Flat Klinik Innere Medizin , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Die Anwendung von Dialyseshunts in der Behandlung chronisch nierenkranker Patienten wird auch in der 3. Auflage des etablierten Buches fundiert und umfassend in allen Facetten dargestellt. Vorbereitung und Planung sind eine interdisziplinäre Aufgabe für Nephrologen und Gefäßchirurgen. Detailliert werden Auswahl und Anlage der autologen Gefäßzugänge und arteriovenösen Interponate beschrieben, ebenso die Anwendung zentralvenöser Katheter. Ein großes Kapitel ist der Beherrschung von Komplikationen gewidmet. Shuntpflege und Shuntpunktion sind ebenso berücksichtigt wie die Besonderheiten der Gefäßzugänge bei Kindern.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Eine kurze Geschichte der Dialysetechnik

Zusammenfassung

Die Entwicklungsgeschichte des extrakorporalen Blutkreislaufs zur Behandlung von Nierenkranken überspannt einen Zeitraum von fast 200 Jahren. Sie kann in drei Zeitabschnitte unterteilt werden: Die „Dialyse als experimentelle Therapie“ ist mit den grundlegenden Arbeiten von Thomas Graham und Heinrich Fick (Transport von Molekülen durch Diffusion), John. J. Abel, Georg Hass und Heinrich Necheles (erste Dialysegeräte) verbunden. In der zweiten, richtungweisenden Phase der „Dialyse als Standardtherapie“ gelangen Willem Kolff, Niels Alwall, Frederic Kiil und Richard Stewart die Festlegung von Rahmenbedingungen und Leistungseigenschaften von Schlauch-, Flach- und Kapillarmembranen sowie von Dialysatoren. Niels Alwall ist wegen seiner Beschreibung der kontrollierten Ultrafiltration besonders hervorzuheben. In der dritten Phase erleben wir die „Dialyse als Routinetherapie“, der in 2015 mehr als 2,8 Mio. nierenkranke Patienten ihr Leben verdanken.

J. Vienken

2. Dialyse 2016

Zusammenfassung

Der Dialysezugang stellt einen entscheidenden Faktor für das Überleben des Dialysepatienten dar. Dem Nephrologen kommt hierbei eine zentrale Bedeutung zu. In Abhängigkeit von der Nierenfunktionsentwicklung und der anstehenden Notwendigkeit der Dialyseeinleitung ist eine zeitige Planung des Dialysezuganges notwendig. Bei Entscheidung zur Hämodialyse sind die zeitgerechte primäre Anlage einer (nativen) arteriovenösen Fistel und die Vermeidung eines zentralvenösen Zuganges unbedingt anzustreben. Bei Vorstellung des Patienten in bereits fortgeschrittenem Stadium der Niereninsuffizienz sind die Risiken des zentralvenösen Katheters als Dialysezugang gegenüber den Möglichkeiten einer sofortigen Shuntanlage mit einem zeitlich verzögerten Beginn der Hämodialyse oder einer vorübergehenden Peritonealdialyse mit akutem Start abzuwägen. Die Sicherstellung eines suffizienten Dialyseshunts stellt weiterhin eine anhaltende interdisziplinäre Herausforderung dar.

S. Aker, M. Koch

3. Methoden zur Planung und Kontrolle

Zusammenfassung

Hat ein Nierenpatient ein hohes Risiko für eine chronische Dialysebehandlung, sollten rechtzeitig am nichtdominanten Arm die Venen geschont („safe the veins“) und trainiert und der Patient dem Shuntchirurgen vorgestellt werden, der zur OP-Planung duplexsonographisch die arterielle Versorgung und den venösen Abstrom darstellt. Die Duplexsonographie ist das Mittel der Wahl zur morphologischen und funktionellen prä-, intra- und postoperativen Darstellung der Gefäße. Zur Vermeidung eines frühen Shuntversagens sollten postoperative duplexsonographische Untersuchungen erfolgen. Im Fall einer Shuntdysfunktion und duplexsonographisch nicht ausreichender Darstellbarkeit der zentralen Gefäße kommen alternativ angiographische Untersuchungsmethoden zur Anwendung, vorzugsweise die CO2-Angiographie bei Patienten mit erhaltener Restnierenfunktion.

W. Hepp, B. Nonnast-Daniel†, F. Johnsen, L. Kamper, P. Haage, G. Krönung

4. Autologe Gefäßzugänge

Zusammenfassung

Für die autologen Gefäßzugänge gibt es mehrere Möglichkeiten, die je nach Patient und Gefäßmuster angelegt werden können. Berücksichtigt werden sollten das Alter, ein Diabetes oder andere Begleiterkrankungen sowie die duplexsonographischen Untersuchungsergebnisse der arteriellen und venösen Gefäße. Das Prinzip, möglichst distal die autologe Fistel anzulegen, sollte nicht dogmatisch angewandt, sondern im Einzelfall des Patienten entschieden werden. Von distal nach proximal können die Tabatiere-, Radialis-, Ulnaris-, Brachialis- oder Basilikafistel, letztere mit sekundärer Vorverlagerung, angewandt werden. Auch ist die Gracz-Fistel eine Alternative. Regelhaft stehen die Seit-zu-Seit- und die Seit-zu-End-Anastomosen zur Verfügung. Nephrologen und Shuntchirurgen sollten gemeinsam den Patienten auf die Operation vorbereiten, wobei das duplexonographische Gefäßmapping am ehesten vom operierenden Shuntchirurgen durchgeführt wird. Schwierigkeiten bei der Shuntpunktion sind häufig Folge eines zu geringen Blutflusses und führen nach Ausschluss anderer Ursachen zu einer operativen Revision

V. Matoussevitch, P. Konner, K. Konner, F. Keller, U. Ludwig, C. Cetto, S. Langer, W. Hepp, E. U. Metzler

5. Arteriovenöse Interponate

Zusammenfassung

Die Zwischenschaltung von punktionsfähigen Gefäßsegmenten zwischen Arterie und Vena begann im Jahr 1969 mit der Transplantation einer autologen V. saphena magna. Bald folgten Kunststoffinterponate in vielen Varianten. Die Übersicht (Teil 5.1) befasst sich mit der historischen Entwicklung, den Operationsindikationen, der Operationsplanung, den Operationsprinzipien, den Punktionsproblemen, den Kunststoffalternativen und schließlich der Möglichkeit, Interponatgefäße zu züchten. Teil 5.2 stellt die eher seltene Alternative eines Shunts am Oberschenkel dar. Neben den unterschiedlichen Operationsverfahren werden die Durchgängigkeitsraten und typischen Komplikationsmöglichkeiten in den Blick genommen. Teil 5.3 beschreibt alternative Shuntmodifikationen an Oberarm und Schultergürtel, wobei eigene Erfahrungen der Autoren im Vordergrund stehen. Teil 5.4 stellt das arterioarterielle Interponat als möglichen Dialysezugang dar in Fällen, in denen eine Abstromvene nicht mehr zur Verfügung steht. Teil 5.5 befasst sich mit zweizeitigen Operationsverfahren in der Shuntchirurgie. Vorgestellt werden die zweizeitige Venenvorverlagerung, die zwei- oder mehrzeitige Infektsanierung beim Prothesenshunt, die segmentale zweizeitige Shuntrekonstruktion und das zweizeitige Vorgehen aus Kostengründen.

M. Haug, S. Langer, W. Hepp, W. D. Brittinger, G. Walker, T. Röder, W. -D. Twittenhoff †, J. Zanow, G. Krönung

6. Zentralvenöse Katheter zur Akut- und Dauerbehandlung

Zusammenfassung

Zentralvenöse Katheter sind als nichtgetunnelte zentralvenöse Dialysekatheter zur Akutdialyse und als getunnelte Katheter unverzichtbar. Immer häufiger werden sie im Rahmen der Dialyseeinleitung und als intermediärer oder dauerhafter Dialysezugang verwendet, obwohl sie im Vergleich zu nativen Shunts mit erheblichen Risiken (insbesondere der Infektgefährdung und der Induktion von zentralvenösen Stenosen) behaftet sind. Durch schonende Implantationstechniken (Venenpunktion unter sonographischer Kontrolle und Implantation über den Seldingerdraht unter Vermeidung von großlumigen und starren Schleusen), durch verbesserte Hygiene beim Anschluss an die Dialyse und durch moderne Lock-Lösungen lassen sich Komplikationsraten reduzieren.

M. Hollenbeck, R. Schindler

7. Chirurgische Therapie bei Shuntkomplikationen

Zusammenfassung

Bei allen Revisionseingriffen sowohl an der autologen wie an der PTFE-Interponat-Fistel gilt das Gebot des sparsamen Umgangs mit den Gefäßen. Neben einem zu niedrigen Shuntfluss sind Intimahyperplasie und Stenose der protheto-venösen Anastomose häufige Gründe für eine Shuntdysfunktion. Die Ergebnisse der duplexsonographischen Untersuchung geben den Weg der Revisionseingriffe vor. Ein frühzeitiger Reeingriff vor Shuntverschluss und Shuntthrombose kann die Implantation zentralvenöser Katheter vermeiden. Die chirurgische Intervention sollte durch eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) kontrolliert werden, insbesondere wenn intraoperativ der Grund des Shuntverschlusses nicht ersichtlich wird und an eine zentralvenöse Stenose gedacht werden muss, die mit der Duplexsonographie nur limitiert dargestellt werden kann. Chirurgisch kommen neben der offenen Revision auch perkutane und Hybridverfahren zum Einsatz. Stealsyndrome mit normalen und hohen Shuntflüssen sollten chirurgisch unterschiedlich angegangen werden. Dabei stehen das DRIL-Verfahren und die Proximalisierung der Fistel zur Verfügung. Während das DRIL-Verfahren bei hohen Shuntflüssen einen Verschluss der distalen Arterie in Kauf nimmt, wird der Zufluss nach distal bei der Proximalisierung erhöht. Shuntinfektionen sind eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation und sollten frühestmöglich behandelt werden. Bei septischen Verläufen einer PTFE-Infektion muss der Shunt ausgebaut werden. Shuntaneurysmen werden solange akzeptiert, wie der Shunt keine Dysfunktion aufweist. Neben einem chirurgischen Vorgehen steht zur Ausschaltung der Aneurysmen Stent und Thrombininjektion zur Verfügung. Perigraftreaktionen in Form einer Schwellneigung sind seltene Komplikationen, die bei Persistenz mit einem Austausch des Interponats behoben werden können. Sensible neurologische Ausfälle nach Shuntanlagen sind eine häufige Komplikation mit großer Rückbildungstendenz. Motorische Ausfälle sind selten und sollten bei Persistenz neurochirurgisch versorgt werden.

W. Hepp, W. Schierling, P. M. Kasprzak, K. Pfister, J. Kalder, S. Langer, J. Zanow, H. Hauser, M. Tomka, S. Koter, H. Fruhwirth, K. Tiesenhausen, K. E. Lorenz, E. P. M. Lorenz, M. Naundorf, W. D. Brittinger, T. Röder, W. D. Twittenhoff †, L. Kamper, P. Haage, T. Cohnert

8. Gefäßzugänge zur Hämodialysebehandlung bei Kindern

Zusammenfassung

Die Anschlussmöglichkeit des dialysepflichtigen Kindes an die künstliche Niere wird wie im Erwachsenenalter durch die verfügbaren potentiellen Shuntgefäße begrenzt. Das zur Dialysebehandlung verwendete Gefäßsystem muss möglichst einfach zu handhaben sein und pro Zeiteinheit eine ausreichende Blutmenge zur Dialyse verfügbar machen. Ellenbeuge und Axillarbereich bieten meistens die zum Anschluss ausreichend weitkalibrigen Gefäße. Ausnahmsweise sind bei dieser Klientel im Fuß oder auf Leistenhöhe geeignete Gefäße zum Shuntanschluss zu finden. Sofern aufgrund der aktuellen Behandlungsstatistik davon ausgegangen werden kann, dass das dialysepflichtige Kind innerhalb einer überschaubaren Zeitspanne von wenigen Monaten zur Transplantation gebracht werden kann, sollte man von vornherein den Zentralvenenverweilkatheter zur Dialysebehandlung nutzen und auf die eigentliche Shuntanlage verzichten.

W. D. Brittinger, G. Walker, W. D. Twittenhoff †, N. Konrad, E. U. Metzler

9. Shuntpflege und Shuntpunktion

Zusammenfassung

Die Shuntpflege beginnt präoperativ und soll postoperativ fortgesetzt werden. Postoperativ wird sie ergänzt durch die tägliche Funktionskontrolle, durchgeführt durch den Patienten selbst. Das Einbeziehen des Patienten ist der Schlüssel zum Erfolg, da dieser den Stellenwert eines gut funktionierenden Gefäßzugangs wahrnimmt und aktiv unterstützt. Die Shuntpunktion stellt für Patienten ein schmerzhaftes Ereignis dar und kann mittels verschiedener Techniken erfolgen. Eine geplante Punktion beinhaltet die bewusste Wahl einer Punktionstechnik bzw. den Wechsel auf eine andere Technik. Nach Entfernen der Kanülen müssen die Punktionsstellen ausreichend lange mit individuell angepasstem Druck komprimiert werden. Qualifiziertes Pflegepersonal ist Ansprechpartner für die Dialysepatienten und Experte in den Shuntpunktionstechniken.

B. Spindler, G. Krönung