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2015 | Buch

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Akute Nierenschädigung

Alarmsystem, Patientenausweis, Behandlungspfade

herausgegeben von: Michael Haase, Anja Haase-Fielitz

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Intensivmedizin 360° , b.Flat Nephrologie , b.Flat Klinik Innere Medizin , b.Flat Klinik AINS , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Akute Nierenschädigung

Dieses Springer-Buch bietet alles Erforderliche für das optimale Management der akuten Nierenschädigung. Frühzeitige Diagnose, rasche Therapie, kompetente Nachbetreuung sind bei der plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion entscheidend für Überleben, Krankheitsverlauf und Prognose.
Für Nephrologen, Intensivmediziner, Internisten und Chirurgen: Personelle und logistische Voraussetzungen, Kooperation inter-/intradisziplinär und stationär/ambulant, kompetente Entscheidungshilfen für den klinischen Alltag, Tipps &Tricks, technische Fallstricke, Fallbeispiele.
Medizinisch und ökonomisch optimiert.

Inhalt

- Frühzeitige Diagnose: Frühwarnsystem, Algorithmen, Konsil-Checkliste, Risikopatienten identifizieren, bei welchen Patienten müssen welche Werte wann kontrolliert werden.

- Rasche Therapie: optimale supportive bzw. kausale Therapie, Behandlungspfade,

interdisziplinäre Behandlung.

- Kompetente Nachbetreuung: Organisation der ambulanten Nachsorge: für wen und wie, präventive Maßnahmen, Patientenausweis.

Autoren

Dr. Anja Haase-Fielitz

Professor Dr. Michael Haase

Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie

Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Akute Nierenschädigung – Status Quo

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung kann auch bei scheinbar vollständiger Nierenfunktionserholung ursächlich für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz sein und trägt zu einer Auslösung bzw. Verschlimmerung nicht-renaler Organschäden bei.

Es herrscht Einigkeit darüber, dass der Anstieg des Serumkreatinins und eine rückläufige Diurese sehr aussagekräftige Marker für die Charakterisierung eines akuten Rückgangs der glomerulären Filtrationsrate sind, weshalb auch neuere Empfehlungen für die Diagnosekriterien der akuten Nierenschädigung diese Nierenfunktionsparameter weiterhin uneingeschränkt berücksichtigen. Jedoch weisen Kreatinin und Diurese als funktionelle Marker inhärente Limitationen auf, d. h. sie können die akute renale Schädigung oft nicht frühzeitig und nicht vollumfänglich abbilden. Marker des akuten Tubulusschadens geben direkte Informationen über den tubulären Status, dies oftmals erheblich vor einem Anstieg der klassischen Nierenfunktionsparameter. Eine Aussage bezüglich der Reversibilität des akuten Nierenfunktionsverlusts kann mithilfe solcher Marker erleichtert werden.

Fachspezifische Empfehlungen zielen auf eine individualisierte Ursachensuche sowie frühzeitige und multimodale Behandlung der akuten Nierenschädigung ab und umfassen das Vermeiden von Nephronoxen bzw. den Ausschluss oder die Behandlung eines Harnstaus, einer Sepsis und der Komplikationen einer akuten Nierenschädigung.

Aufgrund vielfältiger Umstände, wie des initial zumeist asymptomatischen Krankheitsgeschehens und eines erwarteten zumeist vollständig spontan reversiblen Verlaufs vollständig reversiblen Verlaufs, ist eine verzögerte und unvollständige Behandlung der akuten Nierenschädigung eher die Regel als die Ausnahme. Eine Verbesserung der Prognose betroffener Patienten könnte sich durch optimierte Behandlungspfade, z. B. mittels eines EDV-gestützten Frühwarnsystems, erreichen lassen.

Michael Haase, Anja Haase-Fielitz

2. Akute Nierenschädigung – Frühwarnsystem und neue Behandlungspfade

Zusammenfassung

Das Risiko der Bagatellisierung eines akuten Nierenfunktionsverlusts ist insgesamt hoch. Im klinischen Alltag erfolgt die Erkennung und Behandlung einer akuten Nierenschädigung zumeist zeitverzögert und nur in 10–40% der Fälle durch eine spezialisierte Disziplin. Die Frühdiagnose und individualisierte Ursachensuche sowie Behandlung der akuten Nierenschädigung stehen im Vordergrund. Klinische Akutmaßnahmen umfassen das Vermeiden von Nephronoxen bzw. den Ausschluss oder die Behandlung eines Harnstaus, einer Sepsis und der Komplikationen einer akuten Nierenschädigung. In der Literatur liegen ausreichende Hinweise für den klinischen Nutzen einer frühzeitigen und multimodalen Behandlung der akuten Nierenschädigung vor. Eine Verbesserung der Prognose betroffener Patienten wird durch optimierte Behandlungspfade wie einer verbesserten Nutzung etablierter Marker mittels EDV-gestützter Frühwarnsysteme (“AKI-Alarm”) und der Ausgabe eines Patientenausweises (“Nieren-Pass”) angestrebt.

Michael Haase, Anja Haase-Fielitz

3. Elektronische Alarmsysteme für Akute Nierenschädigung – Erfahrungen aus United Kingdom (UK)

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung und ihre Versorgung ist ein für Patienten und Gesundheitsdienstleister sehr relevantes Problem. Der Mangel an spezifischen Therapien verbunden mit einem variierenden Versorgungsstandard zeigt, dass Strategien zur Verbesserung der derzeitigen Versorgungssituation sich auf eine systematische Aufarbeitung allgemeiner Behandlungsempfehlungen konzentrieren sollten. Dazu zählen Früherkennung, adäquate Therapie (Flüssigkeitsmanagement, Medikations-Check) und entsprechende (Weiter-)Behandlung bzw. ambulante Betreuung. Alarmsysteme können hierbei eine wichtige Funktion übernehmen. Bei nachweislich oft verspäteter Diagnosestellung der akuten Nierenschädigung und dem diesbezüglich gezeigten Nutzen von Frühwarnsystemen liegt die Herausforderung jetzt darin, die Voraussetzungen für eine weite Akzeptanz elektronischer Alarmsysteme zu schaffen und diese flächendeckend und nachhaltig zu etablieren.

Nicholas M Selby

4. Das Medizinische Notfallteam – Beispiel für ein Alarm-basiertes Interventionsteam

Zusammenfassung

Das klassische Reanimationsteam wird gerufen, wenn der Notfall – zumeist ein Herz-Kreislauf-Stillstand oder eine intubationspflichtige Ateminsuffizienz – bereits eingetreten ist. Medizinische Notfallteams hingegen werden bereits bei frühen Warnzeichen (z. B. Tachykardie >140/min oder Bradykardie <40/min) alarmiert und versorgen vital bedrohte Patienten auf der Normalstation, bevor der Notfall eintritt.

Aufgrund positiver Ergebnisse durch eine Frühbehandlung von Patienten mit kritischen Vitalparameter-Abweichungen und den internationalen Empfehlungen zur innerklinischen Reanimation ist die Einführung von medizinischen Notfallteams in vielen Ländern bereits umgesetzt worden. Im Folgenden berichten wir, was Medizinische Notfallteams sind, wie und warum sie die Versorgung potentiell kritisch Kranker auf den Normalstationen von Krankenhäusern verbessern können und welche Rolle sie als mögliches Vorbild für die Versorgung von Patienten mit akuter Nierenschädigung zukünftig einnehmen können.

Felix Kork, Claudia Spies, Michael Haase

5. Bedeutung der Labordiagnostik für die Früherkennung der akuten Nierenschädigung

Zusammenfassung

Derzeit erfolgt eine einheitliche Diagnosestellung und Klassifizierung der akuten Nierenschädigung nach KDIGO-Kriterien: schon geringe Kreatinin-Anstiege von >26,5 µmol/l (bzw. >0,3 mg/dl) identifizieren Patienten mit akuter Nierenschädigung. Somit ist die Diagnose „Akute Nierenschädigung“ bisher an den Anstieg von Filtrationsmarkern wie Kreatinin gekoppelt, die lediglich die Funktion der Niere bewerten. Aktuelle Empfehlungen gehen dahin, auch Marker der Gewebsschädigung (z. B. NGAL, KIM-1 oder TIMP-2/IGFBP7), die oftmals der Funktionseinschränkung der Niere vorausgehen, in die Diagnosekriterien der akuten Nierenschädigung mit aufzunehmen.

Um die Sichtbarkeit von relevanten Kreatinin-Anstiegen und damit die Sichtbarkeit und Wahrnehmung der akuten Nierenschädigung bei Krankenhauspatienten zu erhöhen, ist die EDV-gestützte Auswertung eines Kreatinin-Anstiegs in Form eines Frühwarnsystems mit relativ einfachen Maßnahmen und der Unterstützung des Medizinischen Rechenzentrums bzw. IT umsetzbar. So erleichtert die Kennzeichnung von Patienten auf dem Laborbefund, z. B. mittels der Ausgabe „Akute Nierenschädigung“ (AKI-Alarm), die Frühdiagnose. Neue Marker wie Cystatin C haben Vorteile gegenüber der Kreatinin Bestimmung, sodass bei Verdacht des Vorliegens von Limitationen des Kreatinins bei einem bestimmten Patienten die zusätzliche Cystatin C Bestimmung zur bestmöglichen Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate unter Nutzung aktueller Formeln erwogen werden kann.

Berend Isermann, Juliane Hoffmann

6. AKI-Frühwarnsystem: Aus Sicht des Rechenzentrums

Zusammenfassung

Die derzeit an deutschen Krankenhäusern verfügbare IT kann die Etablierung eines AKI-Alarmsystems gewährleisten. In einem ersten Schritt kann sich der zu programmierende Algorithmus für einen AKI-Alarm auf einen Kreatinin-Anstieg von während des Index-Krankenhausaufenthaltes erhobenen Kreatinin-Werten beschränken, um einen möglichst kleinen IT-seitigen Aufwand zu erreichen und die Resonanz abzuschätzen. Je breiter der AKI-Alarm angelegt wird, um immer mehr auf die eine oder andere Weise betroffene Patienten zu identifizieren, desto höher ist der damit verbundene Schwierigkeitsgrad und der Aufwand für die Programmierung des Algorithmus des AKI-Alarms. Auch wachsende Anforderungen an komplexe Alarmsysteme können zumindest zukünftig flächendeckend bewältigt werden.

Wolf Henkel

7. Akute Nierenschädigung – ein Problem des Gesundheitswesens

Zusammenfassung

Deutschland gehört zu den Ländern mit einer hohen Inzidenzrate der Nierenersatztherapie. Akute Nierenschäden werden in deutschen Krankenhäusern zunehmend dokumentiert. Sie sind wahrscheinlich dennoch unterdiagnostiziert. Ihre rechtzeitige fachliche Versorgung und die Vermeidung weiterer Schädigungen verbessern die Prognose der betroffenen Patienten. Ein Qualitätssicherungsprogramm für akute Nierenschäden hat zwei zentrale Komponenten: a) eine laborgestützte Früherkennung akuter Nierenschädigungen im Krankenhaus und b) ihre nachgehende Betreuung in der Akutklinik und im ambulanten Sektor. Beide Komponenten können schon jetzt mit messbaren Qualitätsindikatoren eingesetzt und ihre Effektivität belegt bzw. Aufwand und Zusatznutzen eines Qualitätsentwicklungsprogramm über diese Komponenten kontrolliert evaluiert werden.

Michael Haase, Anja Haase-Fielitz, Bernt-Peter Robra

8. Gesundheitsökonomische Aspekte der akuten Nierenschädigung – Dokumentation und Abrechnung

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung* geht in allen Stadien (1 bis 3) mit einem erheblichen Ressourcenverbrauch einher. Dieser folgt den Stadien nicht linear, da auch in einem „niedrigen“ Stadium der Ressourcenverbrauch aufgrund des diagnostischen Aufwandes hoch sein kann. Trotz anderer Ansichten des MDK bilden alle Stadien der KDIGO- bzw. der AKI-Network (Stadien 1 bis 3) und der RIFLE-Diagnosekriterien (Stadien R, I, F, L, E) Ausprägungsformen der akuten Nierenschädigung bzw. des akuten Nierenversagens ab. Alle Stadien der akuten Nierenschädigung, insbesondere auch die niedrigen Grade mit geringer Funktionseinschränkung, können als N17.9 kodiert werden. Die Sozialgerichte Freiburg und Mainz stützen dieses Vorgehen und haben in Rechtsstreiten (Freiburg: AZ S 5 KR 6370/11, Mainz: S 14 KR 443/11) zur Kodierung der akuten Nierenschädigung bzw. des akuten Nierenversagens auch ausdrücklich die Praxis des MDK, die akute Nierenschädigung bzw. das akute Nierenversagen erst ab Stadium 3 anzuerkennen, nicht bestätigt. Falls die Kostenträgerseite auf die Forderung „mindestens dreifacher Kreatinin-Anstieg” besteht, ist die Kontaktaufnahme mit der DRG-Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) zu empfehlen.

*Um eine begriffliche Konsistenz innerhalb des Buches zu erreichen, wurde für den Begriff „Akutes Nierenversagen“ gleichbedeutend der Begriff „Akute Nierenschädigung“ verwendet.

Peter Lütkes, Andreas Kribben

9. Gesundheitsökonomische Aspekte zum Einsatz von Biomarkern bei akuter Nierenschädigung

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung umschreibt ein breites klinisches Spektrum und ist eine häufig auftretende Komplikation mit schlechter Prognose bei Patienten im Krankenhaus. Besonders in der intensivmedizinischen Betreuung haben Patienten mit AKI ein sowohl kurz- als auch langfristig erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Die Diagnose „Akute Nierenschädigung“ basiert im klinischen Alltag bisher nur auf funktionellen Markern wie einem Anstieg des Serumkreatinins und einem Rückgang der Urinausscheidung, die jedoch erst greifen, wenn die Nierenschädigung bereits ausgeprägt ist. Neue Biomarker, die frühzeitig auf eine beginnende Schädigung der Niere hinweisen, sind auf automatisierten Systemen verfügbar. Die Datenlage zum Einsatz dieser Marker ist – auch zur Kosteneffizienz – vielversprechend und könnte neue Möglichkeiten in der frühzeitigen Erkennung und Behandlung der akuten Nierenschädigung eröffnen.

Paul Jülicher, Lieselotte Lennartz

10. Alternative Auslöser eines „AKI-Alarms“

Zusammenfassung

Zukünftige Alarmsysteme zur Früherkennung der akuten Nierenschädigung basieren nicht nur auf einem Kreatinin-Anstieg, sondern berücksichtigen auch einen akuten Kreatinin-Abfall, um auch Patienten mit einer stattgehabten akuten Nierenschädigung zu identifizieren und einer ambulanten Nachsorge zuzuführen. Auch Kreatinin-unabhängige Auslöser wie ein Diurese-Rückgang können geeignet sein, einen AKI-Alarm auszulösen und somit die Frühdiagnose zu ermöglichen. Zu weiteren Kreatinin-unabhängigen AKI-Alarm-Auslösern können zählen: Cystatin-C-Anstieg, Tubulusmarker-Positivität, nephrotoxische Medikamente und die Zunahme einer Albuminurie. Auch wenn die Anforderungen der Programmierung von Algorithmen solcher Alarmauslöser an die IT und die beteiligten Ärzte deutlich höher sind als sie bei Programmierung und Aufrechterhaltung eines Kreatinin-Anstieg basierten Alarmsystems auftreten, komplettieren Kreatinin-Anstieg unabhängige Auslöser die integrierte Versorgung von Patienten mit akuter Nierenschädigung.

Michael Haase, Anja Haase-Fielitz

11. Arzneimittelinduzierte Nephrotoxizität

Zusammenfassung

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf die Nieren sind vielfältig und können zu akuter Nierenschädigung, chronischer Nierenerkrankung, Proteinurie und verschiedenen tubulären Syndromen führen. Risikofaktoren für eine akute Nierenschädigung durch Arzneimittel umfassen Höhe und Dauer der Exposition, eine vorbestehende Niereninsuffizienz, Arzneimittelwechselwirkungen, Volumenmangel, Urin-pH und genetische Faktoren. Bei der Indikationsstellung zur Behandlung mit kritischen Arzneimitteln sollte deshalb immer die geschätzte Nierenfunktion des Patienten, seine Begleiterkrankungen und die Komedikation berücksichtigt werden. Prophylaktische Maßnahmen umfassen neben einer sorgfältigen Dosierung (Infusionsgeschwindigkeit, ggf. Dosierungsanpassung) und einer Überwachung der Nierenfunktion manchmal auch die Hydrierung des Patienten, die Gabe von protektiven Arzneimitteln, eine Beeinflussung des Urin-pH sowie ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) mit Messung von Arzneimittelkonzentrationen im Blut. Wenn eine UAW auf die Nieren vermutet wird, sind folgende Aspekte abzuwägen: Wahrscheinlichkeit, dass das beobachtete klinische Syndrom tatsächlich durch das Arzneimittel verursacht ist, Schwere des klinischen Syndroms, Dringlichkeit der Indikation für das als ursächlich vermutete Arzneimittel sowie die Verfügbarkeit alternativer Arzneimittel.

David Czock, Frieder Keller

12. Nachsorge von Patienten mit stattgehabter akuter Nierenschädigung

Zusammenfassung

Die frühe ambulante Nachsorge mit ggf. dauerhafter nephrologischer Betreuung von Patienten mit stattgehabter akuter Nierenschädigung ist aus unserer Sicht empfehlenswert. Sie kann zu einer besseren Versorgung dieser Patienten beitragen, denn selbst im Fall einer scheinbar vollständigen Erholung der Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Behandlung, können nachfolgend unerwünschte renale und extrarenale Veränderungen auftreten, z. B. die Entwicklung einer Proteinurie, einer arteriellen Hypertonie oder kardiovaskulärer Erkrankungen. Ein „Nieren-Pass“ für Patienten mit akuter Nierenschädigung oder chronischer Niereninsuffizienz kann der stationär-ambulanten Informationsweitergabe dienen.

Eine hausärztliche Nachsorge wäre für Patienten mit zur Krankenhausentlassung scheinbar normaler Nierenfunktion nach stattgehabter akuter Nierenschädigung empfehlenswert. Bei sich bestätigender normaler Nierenfunktion könnten die Nachsorgeintervalle verlängert werden (z. B. alle 12–24 Monate). Eine fachspezifisch nephrologische Nachsorge kann durch die Einleitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bereits in früheren Stadien einer chronischen Niereninsuffizienz zu einer Vermeidung von Komplikationen nach einer akuten Nierenschädigung beitragen.

Die Empfehlung für eine ambulante Nachkontrolle der Nierenfunktion nach akuter Nierenschädigung spiegelt sich auch in den Leitlinien wieder. Diese empfehlen eine ambulante Vorstellung der Patienten mit stattgehabter akuter Nierenschädigung innerhalb von 90 Tagen nach dem Ereignis.

Manuela Schütz, Ulrike Wolf, Elke Wecke

13. AKI-Frühwarnsystem – Ausblick

Zusammenfassung

Die Zeit ist reif, in eine breite Diskussion zum Thema Kreatinin-Anstieg basierte Alarmsysteme für Patienten mit akuter Nierenschädigung einzutreten. Während einige Zentren die Datenlage als überzeugend ansehen und solche Frühwarnsysteme mit entsprechendem Standortvorteil bereits etablieren, werden andere noch die Empfehlungen der Fachgesellschaften abwarten.

Anja Haase-Fielitz, Bernt-Peter Robra, Michael Haase