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2014 | Buch

Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus

herausgegeben von: Walter Merkle

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Klinik Krankenhaus & Management , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt , b.Flat Praxis- & Krankenhaus-Management 360°

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Über dieses Buch

Keine Krankheit und keine Behandlung ist ohne Risiko

Praktisches Risiko- und Fehlermanagement in der Medizin

· Vorsorgende Fehlervermeidung durch frühzeitige Identifikation und Bewertung typischer Risiken

· Nachsorgendes Erkennung von Fehlern, Ursachen, Zusammenhängen, um Wiederholungen zu vermeiden

Strukturierte Optimierung und Berücksichtigung von

· Workflows, SOPs

· Teamarbeit, Entscheidungsfindung, Kommunikation, Führung, Lernkultur

· Menschlichen Faktoren: Stress, Müdigkeit, persönliche Handlungsstrategien

Mit allen relevanten Systemen für Risiko- und Fehlermanagement

· CIRS (Critical Incident Reporting System)

· OTAS (Observational Teamwork Assessment for Surgery)

· CRM (Crew Ressource Management)

· FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

· TTO (Team Time Out)

Risikomanagement ist wirksam – medizinisch und wirtschaftlich

· Bessere Behandlungsqualität

· Zufriedenere Patienten und Mitarbeiter

· Vermeidung rechtlicher und finanzieller Folgen

Entsprechend der gesetzlichen Vorgaben des neuen Patientenrechtegesetzes (PRG).

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Warum machen wir Fehler, obwohl wir es nicht möchten?

Bestandsaufnahme und Ursachenforschung der Fehlerhaftigkeit

Zusammenfassung

Fehler macht jeder, das ist bekannt. Aber warum Fehler entstehen, obwohl sie nicht gewollt sind, ist weitgehend unbekannt. In diesem Kapitel wird zunächst eine Bestandsaufnahme versucht, besonders unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs fehlerfreien ärztlichen Handelns.

Da in der Medizin jedoch ein Fehlermanagement weitgehend unbekannt ist, soll durch Darstellung der Erfahrungen und Erkenntnisse anderer Disziplinen, allen voran der Luftfahrt, versucht werden, durch Analogien die Ursache von Fehlern in der Medizin herauszuarbeiten. Ferner wird dargestellt, welche Bemühungen es bereits in der Medizin gibt, sich diesem Thema zu nähern: CIRS, Human factor analysis, CRM, Checklisten, IT-Risiken, Null-Fehler-Strategien etc.

W. Merkle

2. Ärztliche „Behandlungsfehler“

Funktion der Gutachter- und Schlichtungsstelle (GUS) bei der Landesärztekammer Hessen

Zusammenfassung

Gutachter- und Schlichtungsstellen der Ärztekammern (GUS) gibt es bereits seit 1975. Seit 1979 werden die Daten der GUS-Stellen bundesweit erfasst und seit 2006 über das „Medical Error Reporting System“ (MERS) in einer einheitlichen bundesweiten Statistik aufbereitet und publiziert. GUS werden im Sinne einer außergerichtlichen Schlichtung entweder auf Antrag eines Patienten (nach dessen Tod auch der Erben) oder eines Arztes tätig, mit der Zielsetzung zu klären, ob dem Arzt ein vermeidbarer Behandlungsfehler unterlaufen ist, der beim Patienten zu einem Behandlungsschaden geführt hat. Das Verfahren der Gutachter- und Schlichtungsstellen genießt sowohl in der Anwaltschaft als auch bei den Haftpflichtversicherern der Ärzteschaft hohe Akzeptanz, wodurch viele langwierige Rechtsstreite vor den Gerichten vermieden werden können. Die Feststellungen der GUS-Verhandlungen werden, wie die Vergangenheit gezeigt hat, bei etwaigen Überprüfungen vor Gerichten fast ausnahmslos bestätigt.

R. Kaiser

3. Menschliches Verhalten bei der Ausführung von Prozessen

Einflussfaktoren auf die Entscheidungsfindung

Zusammenfassung

Entscheidungen müssen auch in der Medizin ständig gefällt werden. Sie unterliegen dabei nicht immer objektiven Kriterien, sondern grundsätzlich auch sog. Soft Skills, also der ur-menschlichen Art und Weise, überhaupt Entscheidungen zu fällen, sowie den Modulationen durch die jeweilige Situation; diese nimmt ebenfalls auf die zu treffende Entscheidung wesentlichen Einfluss.

Auf der Basis der Ergebnisse moderner Hirnforschung werden die Grundtatsachen menschlicher Entscheidungsfindung dargestellt. Neben biologischen Grundlagen sind aber auch noch verschiedene weitere Faktoren daran beteiligt, wann und warum individuell unterschiedlich Entscheidungen getroffen werden, wie z.B. die individuelle Ausbildung und Erfahrung sowie die äußeren Variablen und Ereignisse, die unter starken Emotionen erlebt wurden.

D.-M. Rose

4. Erfolgreiche Strategien zur Fehlervermeidung, -erkennung und -korrektur sowie zur Fehlerbehebung

Analogien zur Luftfahrt

Zusammenfassung

Um Fehler bewusst vermeiden zu können, muss man zunächst verstehen, wie sie entstehen und was uns Menschen beeinflusst, um Fehler zu begehen. Es gibt viele Einflüsse, externe wie auch interne, die uns daran hindern, unsere Aufgaben fehlerfrei zu erfüllen.

Prozesse, Verantwortung, Teamwork, Kommunikation, Planung, Standards, Durchführung und Dokumentation sind nur ein Teil der Betrachtungsweise bzw. der möglichen Strategien, die auch Medizinern zur Fehlervermeidung zugänglich sind.

Ein Mediziner ist heute Unternehmer, Manager, Personalführer, Planer, Prozessgestalter, Teamleiter usw. Alle diese Aufgaben fehlerfrei zu meistern, ist eine besondere Herausforderung, aber jeder Arzt hat die Möglichkeit, die vielen bekannten Fehlervermeidungsstrategien erlernen, um sie dann in der täglichen Praxis umzusetzen.

E. H. Bühle

5. Risikomanagement im praktischen Flugbetrieb

Von der Theorie zur Praxis

Zusammenfassung

Komplexe Tätigkeiten sind in ihrem Ablauf vergleichbar. Um Betriebsblindheit zu umgehen, ist es hilfreich, Analogien vorzustellen und daran Prozesse deutlich zu machen. In der Fliegerei ist gelebtes Risikomanagement die Basis der Sicherheit. Hiervon gilt es zu lernen.

Anhand von typischen Fehlern im Flugbetrieb lassen sich analoge typische Fehler im Medizinbetrieb leichter verstehen, sodass sie für Veränderungen zugänglich werden. Aus dem Risikomanagement im praktischen Flugbetrieb wird auf Analogien hingewiesen, sodass die entscheidenden Stichpunkte im ärztlichen Handeln durch das scheinbar „fremde“ Beispiel leichter erkennbar werden.

D. Hensel, C.-H. Becker

6. Wo kann Risikomanagement in der Medizin ansetzen?

Eine systematische Übersicht der Methoden und Ansätze

Zusammenfassung

Nur eine Übersicht über vorhandene Strukturen, Möglichkeiten und Methoden, wie Fehler sicher vermieden werden, gestattet es, sich diesem komplexen Thema erfolgreich zu nähern. Letztlich sind dies alles sog. Risikomanagementstrukturen, die in einem System zusammengefasst werden, das z.B. für ein Krankenhaus verbindlich ist und gelebt werden kann.

Zu Beginn eines jeden Risikomanagementprozesses steht die Risikoanalyse. Das weitere Vorgehen sowie der Stellenwert der verschiedenen Methoden (CIRS, FMEA, RADAR, FORTEC, DMAIC, Peer Review, CRM, Checklisten) und ihre gegenseitige Befruchtung werden in diesem Kapitel aus prinzipieller Sicht dargestellt.

W. Merkle

7. Systemisches Coaching als erfolgreiches Mittel im Risikomanagement für Ärzte und Kliniken

Zusammenfassung

Die Einführung eines Risikomanagementsystems in einer Klinik bzw. Praxis ist einerseits eine methodisch herausfordernde Angelegenheit, für die es zahlreiche technische Hilfen gibt, andererseits ist jedoch die menschlich-psychologische Herausforderung eher noch größer, da Risikomanagement vorhandene Führungsstrukturen gewaltig durcheinanderwirbeln kann, was auf allen Ebenen – Geschäftsleitung, Führungskräfte wie Mitarbeiter – zu verständlichen Vorbehalten und ggf. Blockaden führen kann. Diese Blockaden, die die erfolgreiche Umsetzung des aufgrund der neuen Gesetzeslage quasi zwingend erforderlichen Risikomanagements be-/verhindern können, gilt es zu beseitigen bzw. aufzulösen. Coaching ist ein solcher Prozess, der die Einführung von Risikomanagement in einer Organisation wie einer Klinik bzw. Praxis erfolgreich begleiten kann – und muss. Es dient dazu, zwischenmenschliche Abläufe und Zusammenhänge zu erkennen und nutzbar zu machen.

R. Töpfer

8. Fehler im ärztlichen Alltag und Patientenrechte aus Sicht einer Landesärztekammer

Zusammenfassung

Medizin und ärztliches Handeln ohne Fehler und Behandlungsschäden hat es nie gegeben und kann es auch nie geben. Fehler sind nicht völlig vermeidbar, umso mehr kommt es darauf an, sie möglichst frühzeitig zu erkennen, um mögliche schädliche Auswirkungen zu verhindern oder zu begrenzen, um daraus zu lernen und erneutes Auftreten ähnlicher Fehler zu verhindern. Zur Unterstützung dieses Prozesses sind bereits zahlreiche Initiativen ins Leben gerufen worden, wie z. B. das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., sowie Studien von unterschiedlichen Instituten vorgenommen worden. Die Ergebnisse der Studien lassen auf eine noch längst nicht durchgängige Durchdringung der Krankenhäuser mit Risikomanagementsystem und -strategien schließen. Auch das neue Patientenrechtegesetz löst hier noch nicht alle offenen Fragen.

R. Kaiser

9. CIRS im Krankenhaus

Zusammenfassung

In einem Klinikunternehmen muss Risikomanagement in Bezug auf die Patientenversorgung und auf das betriebliche sowie das gesetzlich vorgeschriebene Qualitäts- und Risikomanagement betrachtet werden.

Das Ziel hierbei ist, Patienten bestmöglich zu versorgen und eine vertrauensvolle und sichere Umgebung für Patienten und Mitarbeiter zu schaffen. Mit der Einführung eines CIRS soll eine Sicherheitskultur, in der sich sicherheitsförderliches Verhalten positiv selbst verstärkt, aufgebaut werden.

Die Anwendung des betrieblichen Risikomanagements resultiert aus den Vorgaben des Gesetzes zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) und den Vorgaben aus Basel II.

In einem Klinikunternehmen sind somit klinisches und betriebswirtschaftliches Risikomanagement eng verknüpft. Fehlermanagement auf der Basis von CIRS ist hier ein wichtiger Bestandteil im Sinne einer Risikoprophylaxe.

S. Blehle

10. OTAS (Observational Teamwork Assessment for Surgery)

Zusammenfassung

OTAS - Observational Teamwork Assessment for Surgery beschreibt die Prozesse, die innerhalb eines OP-Teams ablaufen. Die meisten davon sind unbewusst, somit also unbekannt und potenziell fehleranfällig bzw. können zu Auslösern von Fehlern werden.

Teamwork behavior wird untersucht und in diesem Kapitel dargestellt. Dabei zeigt sich, wie das Team mit Managementtechniken wie z.B. FORDEC Verbesserungen erzielen kann.

Die Lehren aus der OTAS-Studie ermöglichen die Optimierung des eigenen Verhaltens im OP; die Standardisierung mittels Briefing und Checklisten ist die Konsequenz; da jedes Krankenhaus, jede Praxis individuelle Besonderheiten aufweist, müssen jeweils eigene Briefings und Checklisten erstellt werden.

W. Merkle

11. FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

Zusammenfassung

FMEA (Failure Mode and Effects Analysis; Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse) als universelles Methodenmodell folgt dem Grundgedanken einer präventiven Fehlervermeidung anstelle einer nachsorgenden Fehlererkennung und Korrektur. Durch frühzeitige Identifikation und Bewertung potenzieller Fehlerursachen bereits in der Entwicklung eines Systems oder Konzepts können Fehler erst gar nicht entstehen. FMEA und FMECA (Failure Mode and Effects and Critical Analysis) sind analytische Methoden der Zuverlässigkeitstechnik, um potenzielle Schwachstellen im Vorfeld zu identifizieren.

A. Göbel

12. Team-Time-Out – bevor es zu spät ist

Zusammenfassung

Prozesse in Kliniken sind komplex und Fehler können zu fatalen Folgen für den Patienten führen. Seit einigen Jahren wird die klinische Medizin transparenter; es wird offen diskutiert, dass in Krankenhäusern und in Operationssälen auch unter Umständen vermeidbare Fehler erfolgen. Der Eintritt von sogenannten „Adverse Events“, unerwünschten Ereignissen also, ist umso häufiger, je mehr Personen an den Behandlungsabläufen beteiligt sind. Je komplexer und interdisziplinärer die einzelnen Behandlungen strukturiert sind, desto größer wird die Verantwortung der Behandlungsführer. Ihm obliegt es als Schnittstellenverantwortlichem, Fehler in diesen Abläufen zu vermeiden. Zu den gravierendsten Fehlern gehören hierbei Seiten-, Patienten- oder Prozedurenverwechslung.

T. Schmitz-Rixen, M. Keese

13. Peer-Review-Verfahren in der Medizin

Zusammenfassung

Selbst wenn der in einen Prozess Involvierte nach bestem Wissen und Gewissen handelt, alle Standards und Verfahrensanweisungen einhält, seine Checklisten konsequent abarbeitet und jede seiner Handlungen mehrfach hinterfragt, bleibt evtl. immer noch ein blinder Fleck im eigenen Tun, der nicht bewusst wird. Hier setzt das Peer–Review–Verfahren an, als „unbürokratisches, flexibles und auf den kollegialen Austausch fokussiertes Instrument der Qualitätsförderung“. Peer–Review–Verfahren nutzen die Fachkompetenz von Kollegen bei der Untersuchung der eigenen Krankenhausabteilung. Betriebsblindheit bei der Analyse wird auf diese Weise vorgebeugt. Die Erfahrungen in der Umsetzung des Curriculums „Ärztliches Peer Review“ und die erhobenen Rückmeldungen lassen den Schluss zu, dass Inhalte und didaktische Hinweise ihr Ziel erreichen konnten.

N. Walter

14. CRM (Crew Resource Management)

Zusammenfassung

Qualität und Sicherheit stehen an erster Stelle. Deswegen ist es essentiell, ein Team zu formen, das vertrauensvoll zusammen arbeiten kann. Dieses Team muss auch dann funktionieren, wenn es das erste Mal zusammentrifft und seine Mitglieder nicht „bekannt oder befreundet“ sind. Crew Resource Management ist das Tool, um aus zufällig zusammengeführten Personen ein Team zu bilden. Angefangen hat CRM in Hochrisikobereichen, wie Fluggesellschaften, Kernkraft, Raumfahrt und Chemiewerken, um inzwischen auch in der Medizin eingeführt zu werden.

Gerade bei der Bildung von funktionierenden OP-Teams oder bei der interdisziplinären Behandlung ist CRM wichtig. CRM sorgt dabei für die Patientensicherheit. Der Teamgedanke beherrscht das individuelle Handeln.

C. Becker, W. Merkle

15. Rechtliche Aspekte von Kunstfehlern

Zusammenfassung

Das Patientenrechtegesetz wird aller Voraussicht nach Begehrlichkeiten auf Patientenseite wecken, nicht aber deswegen, weil die Anzahl der Behandlungsfehler zugenommen hat, sondern weil erstmals die Spielregeln im Arzthaftungsrecht in kodifizierter Form vorliegen. Dabei enthält das Patientenrechtegesetz keine großartigen Neuerungen – es fasst vielmehr lediglich das zusammen, was die Rechtsprechung bislang zu dem Komplex „Arzthaftung“ an Vorgaben entwickelt hat. Die Gerichte werden nach wie vor auf die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zurückgreifen/zurückzugreifen haben.

Darüber hinaus enthält das Gesetz Regelungen wie etwa die Warnung der Patienten davor, dass möglicherweise nicht sämtliche Kosten der Behandlung von dritter Seite übernommen werden oder aber die Förderung der Fehlervermeidungskultur, die letztlich beiden Seiten zu Gute kommt.

Ob das Patientenrechtegesetz wirklich die gewünschte Verbesserung der Rechte der Patienten bringt, wird die Zukunft zeigen.

S. Krempel

16. Versicherung gegen Fehlerfolgen

Chancen auf Begrenzung des Prämienanstiegs?

Zusammenfassung

Für die Versicherung gegen Fehlerfolgen sind die Berufshaftpflichtversicherung für Ärztinnen und Ärzte und die Betriebshaftpflichtversicherung von Krankenhäusern zuständig. Beide Versicherungstypen unterliegen den allgemeinen Regeln des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB). Individualisiert werden sie durch die besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen für Ärztinnen und Ärzte und durch die sogenannten geschriebenen Bedingungen für Krankenhäuser.

Medizinische Fehler, die nachgewiesen wurden, führen zur Haftung, die i. d. R. finanziell geregelt wird. Je höher das Fehleraufkommen, desto höher bemisst sich aber auch die notwendige Versicherungsprämie. Die Zusammenhänge zwischen Fehleraufkommen, Fehlerkosten, Haftpflichtversicherung und den Prämien dafür werden erläutert.

P. Weidinger

17. Implementierung des Risikomanagements in der Klinik

Zusammenfassung

Sowohl rechtliche als auch andere Einflussfaktoren lassen es notwendig werden, ein Risikomanagement zu implementieren. Hierzu muss sich die Unternehmensleitung intensiv mit der Thematik auseinandersetzen und eine Risikostrategie für die Klinik entwickelt. Zunächst erfolgt eine Projektplanung, die, je nach Klinikgröße, einen Pilotbereich einbindet in dem das Risikomanagement startet. Wurden alle Grundlagen geschaffen und ein Risikomanager benannt, wird der Risikomanagementprozess in einer ersten Risikoinventur durchgeführt und Risiken und Maßnahmen werden dokumentiert. Der Risikomanagementkreislauf wiederholt sich kontinuierlich, um eine Überwachung der Risiken und Anpassung der Maßnahmen zu gewährleisten. Ist das System etabliert, gilt es, dieses zu evaluieren und notwendige Verbesserungsmaßnahmen umzusetzen. Ein Risikomanagementhandbuch dokumentiert Aufgaben und Verantwortlichkeiten innerhalb des Systems. Abschließend sollte das Risikomanagement in regelmäßigen Abständen durch eine unabhängige Prüfinstanz kontrolliert werden.

P. Herrscher, A. Goepfert

18. Einführung von Risikomanagement und CIRS im Krankenhaus als ökonomische Aufgabe anhand eines praktischen Beispiels

Zusammenfassung

Aktuell besonders vor dem Hintergrund des Patientenrechtegesetzes ist es im Interesse der Patienten, des Behandlungsteams, des Klinikträgers sowie der Haftpflichtversicherung, verstärkt Quellen von möglichen Behandlungsfehlern frühzeitig durch ein klinikinternes Risikomanagement mit einem integrierten Critical-Incident-Reporting-System (CIRS) zu identifizieren, um so ein optimiertes patientenzentriertes Prozessmanagement zu implementieren. Erfolgreich werden die Fehlermeldesysteme allerdings erst dann sein, wenn sie als integraler Bestandteil eines effizienten Risikomanagements gesehen und durch ein patientenzentriertes Prozessmanagement begleitet werden. Anhand eines Beispielkrankenhauses soll die praktische Umsetzung von Risikomanagement und CIRS dargestellt werden.

R. Riedel, A. Schmieder

19. Erstes DIN EN-Regelwerk für Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund des Qualitätsgedankens und des Ziels, Standards für die Qualität zu erstellen, sind bereits zahlreiche Systeme und Werkzeuge entwickelt worden. Verringerte Haftungsrisiken haben dabei durch weniger Rückstellungen auch finanzielle Relevanz. Forderungen nach einer Qualitätssicherung in Medizin und Gesundheitsversorgung konnten sich im Rahmen des SGB V bereits durchsetzen. Abgesehen von dem grundsätzlichen Nutzen eines einheitlichen Mindeststandards ist es im Sinne des Patienten und im Rahmen der Globalisierung immer notwendiger, vergleichbare Qualität in der Gesundheitsversorgung sicher zu stellen. Bereits 2005 wurde mit der CEN/TS 15224 ein Leitfaden entwickelt, der die Anforderungen an Qualitätsmanagementsysteme in Medizin und Gesundheitsversorgung regelt. Der für Medizin und Dienstleistungen im Gesundheitswesen bis dato erste nationale und europaweit anerkannte zertifizierungsfähige Standard wurde im Oktober 2012 mit der DIN EN 15224 verabschiedet.

S. Sieger

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Titel: Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus
herausgegeben von: Walter Merkle
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN: 978-3-642-38045-7
Print ISBN: 978-3-642-38044-0
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-642-38045-7

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