Therapie der Depression

Das vorliegende Kapitel beschäftigt sich mit der Psychoedukation von depressiven Patienten und ihren Angehörigen. Im ersten Teil werden die Bedeutung und Ziele der Psychoedukation dargestellt. Im zweiten Teil wird die Durchführung von Psychoedukation im stationären Setting praxisnah beschrieben. Viele Patientenbeispiele, Formulierungshilfen und Arbeitsblätter veranschaulichen die Durchführung der einzelnen Therapiebausteine, die sowohl in Gruppen- als auch Einzeltherapien umgesetzt werden können. Inhaltlich reichen diese von der Erarbeitung der Entstehung von Depression, ihrer Merkmale, Behandlungswege bis zu Maßnahmen, die den Rückfallschutz betreffen. Das Kapitel schließt mit typischen Problemen in der Anwendung von Psychoedukation bei depressiven Patienten und zugehörigen Lösungsvorschlägen ab.

Nach einer kurzen Einführung in die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression werden Therapiebausteine zur praktischen Durchführung der KVT dargestellt, insbesondere die Einführung in die KVT, das „Zustandsbarometer“, Aktivitätenaufbau und Tagesstrukturierung, kognitive Umstrukturierung sowie der Therapieabschluss.

Aufbauend auf einem Überblick über wesentliche Merkmale und Ziele psychodynamischer Therapieverfahren sowie über psychoanalytische Erklärungsmodelle der Depressionsentstehung wird in diesem Kapitel die Durchführung der psychodynamischen Therapie bei Depression praxisnah dargestellt. Hierbei stehen 7 Therapiebausteine im Fokus, die sich in empirischen Studien als wirksam erwiesen haben. Die Therapie bewegt sich auf einem Kontinuum zwischen supportiven und deutenden (expressiven) Interventionen, die gleichzeitig die beiden Kernbausteine dieses Therapieansatzes bilden. Zu ersteren gehört insbesondere der Aufbau einer guten Therapeut-Patient-Beziehung, während letztere auf die Bearbeitung (bewusster und unbewusster) Konflikte abzielen. Weitere Therapiebausteine nehmen u. a. den Therapieeinstieg und das Therapieende besonders in den Fokus.

Nach einer kurzen Einführung in die interpersonelle Psychotherapie (IPT), deren Indikation und Limitation, werden die 4 interpersonellen Problembereiche „interpersonelle Konflikte“, „Rollenwechsel“, „langanhaltende Einsamkeit“ und „komplizierte Trauer“ an Fallbeispielen verdeutlicht. Abschließend folgen Besonderheiten und Fallstricke der Therapieform.

Nach einer kurzen Beschreibung der Störungs- und Therapietheorie sowie des Konzepts der Depressionsentstehung wird die Anwendungspraxis anhand von 6 Therapiebausteinen dargestellt. Der erste Therapiebaustein betrifft die Einleitung einer Therapie und die Erörterung ihrer Voraussetzungen, mit dem 6. Baustein werden Implikationen und Regularien des Therapieendes beschrieben. Mit den übrigen 4 Bausteinen kommen die Handlungskonzepte des Verfahrens zur Darstellung. Der zentrale Baustein kreist um das Thema Einfühlen und Verstehen mit dem Ziel einer Selbsterkundung und einer Selbstreflexion des Patienten in der Sicherheit der therapeutischen Beziehung. Die anderen Bausteine sollen die Realisierung dieses Ziels auf unterschiedliche Weise unterstützen und ergänzen. Auf dem Hintergrund eines Fallbeispiels wird die Anwendung dieser Konzepte in Form von Therapeut-Patient-Interaktionen erörtert. Schließlich wird beschrieben, wie das widersprüchliche Interaktionsverhalten manch Depressiver zu einem Fallstrick für den Therapeuten werden kann.

Das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) wurde von James P. McCullough Jr. als spezielles Behandlungsverfahren für chronisch depressive Patienten entwickelt. Es bedient sich kognitiv-verhaltenstherapeutischer, psychodynamischer und interpersoneller Aspekte und geht im Wesentlichen auf die Interaktion von Person und Umwelt ein. Wesentliche Therapiebausteine sind die Erhebung prägender Bezugspersonen, das Erarbeiten proaktiver Übertragungshypothesen mit dem Patienten, die Situationsanalysen und die Erarbeitung interpersoneller Interaktionsaspekte anhand des Kiesler-Kreises. Eine Besonderheit von CBASP ist die Beziehungsgestaltung zum Beispiel bei der interpersonellen Diskriminationsübungen und der kontingenten persönlichen Responsivität. Der Patient soll durch die Therapie in die Lage versetzt werden, soziale Problemlöse- und Bewältigungsstrategien im Alltag anzuwenden, einen interpersonellen Heilungsprozess bzgl. früherer Traumata zu durchlaufen, Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen zu können und authentische Empathie zu entwickeln.

Suizidalität ist ein bei Depressionspatienten sehr häufiges Symptom der Erkrankung. Das folgende Kapitel vermittelt kurz einige theoretische Grundlagen über das Thema und gibt dann konkrete Anleitung zum Umgang mit Suizidalität beim Patienten, mit dem Ziel Suizidversuche und vollendete Suizide zu verhindern, aber zeigt auch auf, was nach einem vollendeten Suizid beim Umgang mit Mitpatienten, Angehörigen und Mitarbeitern wichtig zu beachten ist.

In diesem Kapitel werden die einzelnen Schritte der medikamentösen Behandlung der unipolaren Depression mit Antidepressiva näher erläutert. Dabei behandelt dieses Kapitel die Praxis der Monotherapie mit Antidepressiva, während die nachfolgenden Kapitel auf die Durchführung einer Kombinations- und Augmentationsbehandlung, die medikamentöse Rückfallprophylaxe sowie die Besonderheiten der Pharmakotherapie in speziellen Situationen bzw. Konstellationen eingehen. Nach einer Einführung in die Wirkmechanismen und Klassifikationen von Antidepressiva sowie einer Darstellung der Indikationen und Ziele einer Behandlung mit Antidepressiva wird in Therapiebausteinen ein Überblick über die allgemeinen Therapieprinzipien der Verordnung von Antidepressiva, die Auswahl eines Antidepressivums, die Dosierungen, den Wirkungseintritt, die Nebenwirkungen und Risiken, Interaktionen und Kontraindikationen, Routineuntersuchungen sowie die Behandlungsdauer mit Antidepressiva gegeben.

Nach einer kurzen Einführung in das therapeutische Drug Monitoring (TDM) wird die praktische Durchführung von TDM beschrieben. An Einzelfällen wird beispielhaft dargestellt, wie TDM für die Steuerung der antidepressiven Therapie sinnvoll genutzt werden kann. Es soll verdeutlicht werden, dass TDM ein Instrument der individualisierten Pharmakotherapie ist, ein Werkzeug für rationale Pharmakotherapie.

Dieses Kapitel behandelt die wichtigsten Kombinations- und Augmentationsbehandlungen bei Nichtansprechen auf eine antidepressive Monotherapie. Nach einer Definition der verschiedenen Stadien der Therapieresistenz depressiver Erkrankungen wird in Therapiebausteinen ein Überblick über die Auswahl geeigneter Kombinations- und Augmentationspartner sowie über allgemeine Therapieprinzipien, Nebenwirkungen und Risiken und darüber hinaus über Interaktionen und Kontraindikationen der dargestellten Therapieoptionen gegeben.

Lithiumaugmentation ist ein additives Therapieverfahren, das zur Behandlung von Patienten mit schwerer depressiver Episode eingesetzt wird, die auf einen Therapieversuch mit einem Antidepressivum nicht angesprochen haben. In dem Kapitel werden besondere Vorteile der Therapie (antisuizidale Wirkung, gute Wirkevidenz) und die überschaubare Zahl relativer sowie absoluter (Nierenversagen, Myokardinfakt) Kontraindikationen beleuchtet. Die praktischen Durchführungsschritte umfassen vor Therapiebeginn: Indikations- und Kontraindikationsprüfung, Voruntersuchungen (internistisch-neurologische Untersuchung, EKG, Schwangerschaftstest, Bestimmung von Körpergewicht, Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, TSH), Patientenaufklärung (enge therapeutische Breite, Flüssigkeitshaushalt, Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Komedikation, Therapiemonitoring). Die Therapie wird mit Tagesdosen von 12,2–24,4 mmol begonnen und die Wirkung etwa 14 Tage nach Erreichen des Zielspiegels von 0,6–0,9 mmol/l evaluiert. Für typische Probleme im Rahmen der Therapie (Tremor, Durchfälle, Hypothyreose, Niereninsuffizienz) werden Bewältigungsstrategien besprochen.

Da viele Patienten, die einmal unter einer depressiven Episode gelitten haben, im Verlauf ihres Lebens weitere depressive Episoden erleiden, die oft mit erheblichen gesundheitlichen und sozialen Einschränkungen für die Patienten einhergehen, ist es wichtig, nach dem Abschluss der Akutbehandlung eine Erhaltungstherapie und ggf. eine längerfristige Rezidivprophylaxe einzuleiten und mit dem Patienten gemeinsam zu managen, um die Wahrscheinlichkeit für weitere depressive Episoden zu minimieren. Aus diesem Grund hat das folgende Kapitel die praktische Einleitung und Durchführung einer medikamentösen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Indikation, Fallstricken und möglichen Problemlösungsstrategien zum Inhalt.

Gegenstand dieses Kapitels sind die Besonderheiten der medikamentösen Depressionsbehandlung bei Patienten mit organischer Komorbidität. Im Einzelnen soll dabei auf Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Herzerkrankungen, metabolisches Syndrom, neurologische Erkrankungen (Epilepsien, Parkinsonsyndrome) sowie chronische Schmerzsyndrome näher eingegangen werden. Insbesondere liegt der Schwerpunkt auf praxisnahen Empfehlungen für die antidepressive Pharmakotherapie unter Einbezug der besonderen Risiken bei den genannten komorbiden Erkrankungsgruppen.

Bei der Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter tauchen nicht selten Fragen zu Risiken und Nutzen einer Psychopharmakotherapie bei Schwangerschaftswunsch, in Schwangerschaft und Stillzeit auf. Bei der Behandlung depressiver Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit muss die Option einer medikamentösen Behandlung nicht prinzipiell ausgeschlossen werden. Vielmehr bedarf es einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen der Gefährdung von Mutter und Kind durch eine unbehandelte Depression ohne Medikamenteneinnahme und einer gut behandelten Depression unter einer Medikation. Bei einer Medikation muss die potenzielle Gefährdung des Kindes durch fetotoxische Medikamenteneffekte, Schwangerschafts- oder peripartale Komplikationen und mögliche Langzeitfolgen beachtet werden. Es liegen heute Daten für Antidepressiva vor, die eine gute Einschätzung über ihre Eignung in Schwangerschaft und Stillzeit erlauben. Unter Beachtung einiger Regeln und bei geeigneter Auswahl der Antidepressiva kann das Risiko für das Neugeborene in Schwangerschaft und Stillzeit minimiert werden. In der Stillzeit besteht prinzipiell die Möglichkeit des Abstillens. Therapeutisches Drug Monitoring erhöht die Arzneimittelsicherheit für Mutter und Kind

Antidepressiva sollten nach der S3-Leitlinie nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden. Die Behandler müssen daher in jedem Einzelfall für oder gegen das Angebot einer antidepressiven Medikation entscheiden. Der Autor gibt als persönliche Meinung Empfehlungen zur Therapie leichter Depressionen: a) Leichte Depressionen sollten nicht primär mit Antidepressiva behandelt werden. b) Der Patient sollte über die Diagnose gut aufgeklärt werden. c) Dem Patienten sollte die Perspektive vermittelt werden, dass er den weiteren Verlauf der depressiven Beschwerden beeinflussen kann. d) Stressreduktion ist notwendig und evtl. ein Attest der Arbeitsunfähigkeit. e) Wichtig ist der Aufbau einer ausreichenden Tagesstruktur, positiver Aktivitäten und körperlicher Aktivität. f) Psychosoziale Konflikte sollten besprochen werden. g) Regelmäßige ambulante Wiedervorstellungen. h) Erst bei unzureichender Besserung sollte die Indikation für eine spezifische antidepressive Pharmakotherapie oder Psychotherapie geprüft werden.

Die Datenlage bezüglich Fahrtauglichkeit unter Antidepressiva ist insgesamt spärlich und von einer Reihe von methodischen Problemen gekennzeichnet. Erst aus jüngster Zeit liegen fundierte Patientenstudien zur Frage der kognitiven Dysfunktion bei Depressiven und differenzieller Effekte verschiedener Antidepressiva auf Psychomotorik, Vigilanz und neuropsychologische Funktionen vor. Die Beurteilung eines Patienten hat stets vor dem Hintergrund der Bewertung des klinischen Bildes sowie objektiver Leistungstests zu erfolgen. Die vorliegenden Studiendaten für Antidepressiva werden vorgestellt, ebenso Fachinformationen und Empfehlungen von Expertenkommissionen. Nach z. T. negativen Akuteffekten zeigen erfolgreich mit Antidepressiva behandelte Patienten in Fahrtauglichkeitstests günstigere Ergebnisse als unbehandelte Depressive. Neuere, selektive, nichtsedierende Antidepressiva besitzen Vorteile bezüglich der Fahrtauglichkeit. Empfehlungen zum Vorgehen in der Praxis werden gegeben. Die große interindividuelle Variabilität weist auf die Notwendigkeit einer individuellen Bewertung unter Berücksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik, des Krankheitsverlaufs, von Persönlichkeitsfaktoren, Attitüden sowie möglicher Kompensationsfaktoren hin.

Nach einer Einführung werden Therapiebausteine zur praktischen Durchführung der Wachtherapie dargestellt. Insbesondere werden die Varianten der vollständigen und partiellen Wachtherapie vorgestellt und Möglichkeiten der anschließenden Schlafphasenverschiebung erläutert.

Lichttherapie bei Depressionen wird als chronobiologische Zusatztherapie mit biologischer Wirkung und spezifischen Indikationen vorgestellt. Es werden praktische Hinweise zu Dosierung, Therapiesetting, stationärer und ambulanter Anwendung sowie unerwünschten Wirkungen beschrieben.

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) hat bei schweren oder therapieresistenten psychischen Erkrankungen eine herausragende Wirksamkeit und relativ benigne Nebenwirkungen. Das therapeutische Agens ist der generalisierte Anfall. Dieser ähnelt epileptischen Anfällen, weist aber auch Unterschiede auf. Das Behandlungsprinzip wurde 1934 durch Ladislas Meduna als Konvulsionstherapie eingeführt und durch Cerletti und Bini 1938 zur EKT weiterentwickelt. Zwischenzeitlich hat sich das Verfahren als moderne medizinische Therapiemethode etabliert. Zahlreiche wissenschaftliche Publikationen und Stellungnahmen internationaler Fachgesellschaften stellen eine breite Evidenzbasis der EKT dar. Ihre Wirksamkeit ist gut belegt, die Wirkmechanismen teilweise aufgeklärt. Patienten sollten bei entsprechender Indikation rechtzeitig und adäquat über die Therapie aufgeklärt werden. EKT sollte evidenzbasiert und nicht als letzte Therapiemöglichkeit (Ultima Ratio) eingesetzt und vermittelt werden.

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist ein nichtinvasives Neurostimulationsverfahren, das in zahlreichen Studien und Metaanalysen seine Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Behandlung depressiver Störungen gezeigt hat. In den aktuellen Leitlinien wird die Wirksamkeit der rTMS in der Therapie depressiver Störungen mit höchstem Evidenzgrad eingestuft und als Behandlungsoption empfohlen. Dennoch stellt die rTMS bisher noch kein Routineverfahren dar. In dem Kapitel wird kurz die wissenschaftliche Grundlage der rTMS dargestellt, bevor ausführlich das praktische Vorgehen inklusive Patientenauswahl und -aufklärung sowie Fallstricke in der Behandlung dargestellt werden.

Nach einer kurzen Einführung zur tiefen Hirnstimulation (THS) zur möglichen Behandlung von therapieresistenten Depressionen werden Therapiebausteine zur praktischen Durchführung der THS – die zurzeit nur in Form von klinischen Studien erfolgt – dargestellt. Die einzelnen Therapiebausteine umfassen hierbei die Patientenauswahl, die Operation sowie die ambulante Nachbetreuung der Patienten.

In diesem Kapitel wird die spezielle pflegerische Betreuung von depressiven Menschen beschrieben. Das Kapitel beinhaltet a) die persönliche Haltung und Grundeinstellung der Pflegenden in der Interaktion mit dem Patienten und in der Alltagsstrukturierung und Antriebsförderung im Rahmen des Stationsmilieus, b) grundsätzliche Maßnahmen bzw. Interventionen im Einzelkontakt anhand der ausgewählten Pflegediagnosen Schlaf und Suizidalität und c) Durchführung und Inhalte von pflegegeleiteten Gruppenaktivitäten zu ausgewählten Themenkomplexen.

Die einzelnen Wirkmechanismen der körperlichen Aktivität bei Menschen mit Depressionen bilden die Basis für die psychoedukative Bewegungstherapie (PBT). Studien zufolge ist moderate Bewegung (2–3 Mal wöchentlich 30–60 min körperlich aktiv sein) bei leichten bis mittelgradigen Depressionen genauso wirksam wie ein Antidepressivum. Der vorliegende Konzeptentwurf enthält eine Anleitung zur Umsetzung körperlicher Aktivität in Verbindung mit psychoedukativen Gruppeneinheiten.

Einführend werden das Berufsbild der Ergotherapie und ihre methodischen Vorgehensweisen in der psychiatrischen Behandlung vorgestellt. Anhand eines Therapieverlaufs wird das Vorgehen hinsichtlich der kompetenzzentrierten alltagsorientierten Methode, der ausdruckszentrierten Methode und der interaktionellen Methode im Rahmen einer Depressionsbehandlung praxisnah konkretisiert.

Nach einer kurzen Einführung in die Musiktherapie erfolgt in diesem Kapitel zunächst ein Überblick über aktuelle Forschungsergebnisse zu ihrer Wirksamkeit in der Depressionsbehandlung. Hinweise zu Indikation und Zielen der Musiktherapie leiten zum Hauptteil des Beitrages über. Anhand eines fiktiven Fallbeispiels werden unterschiedliche musiktherapeutische Arbeitsweisen im Rahmen der Depressionsbehandlung dargestellt. Die Darlegung dieser Methoden erfolgt anhand eines idealtypischen Behandlungsverlaufs und umfasst die Therapiebausteine „Musiktherapeutischer Erstkontakt“, „Strukturiertes Arbeiten im Gruppensetting“, „Strukturiertes Arbeiten im Einzelsetting“, „Minimalstrukturiertes Arbeiten im Gruppensetting“ sowie „Minimalstrukturiertes Arbeiten im Einzelsetting“. Hinweise zu typischen Problemen und Möglichkeiten des Umgangs mit ihnen sowie Informationen zur Kombinierbarkeit mit anderen Methoden runden das Kapitel ab.

Behandelnde Sozio-/Sozialtherapie ist ein planmäßiges multiperspektivisches, zielgerichtetes und methodisches Vorgehen auf Grundlage des biopsychosozialen Modells. Zentral für sozialtherapeutische Diagnostik und Interventionen ist die Wechselwirkung zwischen Individuum und Umwelt. Sozialtherapeutische Interventionen werden dort eingesetzt, wo Passungsprobleme in der Person-Umwelt-Transaktion entstehen. Sozialtherapeutische Interventionen können bei allen Schweregraden der depressiven Erkrankung eingesetzt werden.