Basiswissen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Psychosomatische Medizin beschäftigt sich mit den Wechselwirkungen zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Prozessen in der Entstehung, im Verlauf und bei der Bewältigung von Krankheiten und Leidenszuständen. Bei jeder Krankheit sind diese körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren individuell zu gewichten. Aufgabe des Arztes ist es, neben den organischen Anteilen auch die am Krankheitsgeschehen beteiligten psychosozialen Prozesse zu erkennen und zu berücksichtigen. Ob psychosoziale Belastungen vorliegen, klärt der Arzt im Rahmen einer psychosozialen Anamnese. Wechselwirkungen zwischen neurobiologischen Prozessen, Genaktivität, psychosozialen Einflüssen, Salutogenese, frühen Bindungserfahrungen sowie Coping-Strategien sind in der Psychosomatischen Medizin besonders zu beachten.

Klassifikationssysteme sollen klinisch tätigen Ärzten helfen, den Krankheitsverlauf, die Prognose sowie den Behandlungsbedarf einzuschätzen. In der Forschung dienen Klassifikationssysteme der Fallidentifikation in epidemiologischen Studien und bilden eine Grundlage für die Erforschung der Ätiologie und des Verlaufs von Krankheiten sowie für die Kommunikation von Forschungsergebnissen. Im psychischen Befund werden die psychischen Symptome in zwölf Merkmalsgruppen unterteilt und beschrieben. Die Kognitive Verhaltenstherapie und die Psychodynamische Therapie haben ihre eigenen diagnostischen Systeme zur Erfassung von Verhalten und Problemen (SORKC-Modell), unbewussten Prozessen, Strukturmerkmalen der Persönlichkeit, Konflikten und interpersonellen Beziehungserfahrungen (OPD). Die Diagnostik psychischer Störungen in der haus- und fachärztlichen Praxis erfolgt im Rahmen einer biopsychosozialen Anamnese, die ausführlich dargestellt wird.

Die Psychotherapie ist eine moderne Erfindung. Der Begriff taucht erst gegen Ende des 19. Jahrhunderts in Frankreich und Holland auf. In allen Zeiten und allen Kulturen haben Menschen jedoch Mittel und Wege der Lösung psychischer Probleme gefunden, im Rahmen spiritueller, magischer oder philosophischer Systeme. Ärzte und Heiler, Priester und Schamanen oder Philosophen entwickelten die zu ihrer Zeit und Kultur passenden Vorstellungen vom richtigen und gesunden Leben und darüber, wie die körperliche oder geistige Gesundheit geschützt oder wieder hergestellt werden kann. Eine im Sinne unserer Definition gültige, wissenschaftlich begründete Psychotherapie entwickelte sich erst im späten 19. Jahrhundert, beginnend mit der Hypnose. Aus dieser ging die erste umfassende und theoretisch begründete Form der Psychotherapie, die mit ihren Weiterentwicklungen bis heute wichtige Psychoanalyse Sigmund Freuds (1856–1939) hervor.

Eine vertrauensvolle, als hilfreich empfundene Beziehung zwischen Arzt und Patient ist die Grundlage jeder medizinischen Behandlung und ein entscheidender Faktor für deren Erfolg. Sie wird im Wesentlichen bestimmt durch das Verständnis, das der Patient erfährt, und das Vertrauen, das sich daraus wechselseitig entwickelt. Empathie, Echtheit und bedingungslose Wertschätzung sind die Grundhaltungen. Ärzte, die Einfühlungsvermögen mit sicherem Auftreten und verständlichen Informationen verbinden, erzielen bessere Therapieergebnisse im Vergleich zu unbeteiligt, unpersönlich, förmlich oder unklar auftretenden Ärzten. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient lässt sich in drei Modellen beschreiben: paternalistisches Modell, Dienstleistungs- oder Konsumentenmodell und partnerschaftliches Modell. Es ist die Entscheidung des Behandelnden, welche Anteile der drei Modelle er bei welchem Patienten einsetzt.

Die wichtigste diagnostische und therapeutische Handlung der Ärztin ist das ärztliche Gespräch. Die Ärztin führt in ihrem Berufsleben bis zu 200.000 Gespräche mit Patienten und Angehörigen. In den meisten Fachgebieten entfallen ein Drittel bis die Hälfte der Arbeitszeit des ärztlichen Fachpersonals auf Gespräche mit Patienten und Mitarbeitern. Durch das Anamnesegespräch können 70 % aller Diagnosen gestellt werden. Die Kooperation des Patienten, und damit der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung, hängt stark von der Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation ab.

Die hohe Zahl von ca. 30 % behandlungsbedürftigen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen in der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung führte zur Einführung der psychosomatischen Grundversorgung und der Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie für Ärzte aller Fachgebiete.

Die psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung in Deutschland lässt sich in einem dreistufigen Modell beschreiben:

Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten in Psychosomatischer Medizin und Psychotherapie umfassen stufenweise gegliedert:

Depression ist weltweit die häufigste psychische Störung (WHO 2018). Hauptsymptome sind eine gedrückte, depressive Stimmung, Interessenlosigkeit und Antriebsmangel. Das Krankheitsbild Depression muss von Traurigkeit oder Trauer in Folge des Verlustes einer nahen Bezugsperson abgegrenzt werden. Zu den Basisinterventionen in der Primärversorgung gehören Information und Beratung zu Ursachen und Behandlung der Depression, Begleitung und Unterstützung der Betroffenen, langsame, schrittweise Aktivierung und Motivierung zu medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung. Diese ist vor allem bei mittelgradigen und schweren Formen der Depression notwendig. Dabei muss immer das Suizidrisiko eingeschätzt werden. Maßnahmen zur Suizidprävention werden beschrieben.

Angst zu empfinden ist ein normales psychophysiologisches Reaktionsmuster. Psychopathologisch ist Angst ein Phänomen, das erst bei unverhältnismäßiger Intensität und Häufigkeit sowie bei Fehlen einer adäquaten Bedrohung krankhaften Charakter bekommt. Die Patienten fürchten, die Kontrolle zu verlieren, und beginnen, angstauslösende Situationen zu vermeiden. Zunehmend sind sie in ihrem Alltagsleben eingeschränkt. Die wichtigsten Formen der Angststörung sind die Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, die generalisierte Angststörung sowie die soziale Phobie. Dazu kommt eine Vielzahl spezifischer Phobien. Oft stehen bei einer Angststörung körperliche Symptome im Vordergrund. Ärzte verschiedener Fachrichtungen oder sogar Notaufnahmen sind dann die ersten Anlaufstellen. Basisinterventionen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung zielen auf Stärkung der Autonomie der Betroffenen und Abbau des Vermeidungsverhaltens durch Psychoedukation (z. B. Erklärung des Teufelskreises der Angst) und durch den Einsatz von Entspannungsverfahren (z. B. Atemübungen, Progressive Muskelentspannung) ab. Schwere und komplexe Formen erfordern eine psychotherapeutische und zum Teil auch psychopharmakologische Behandlung.

Patienten mit Körperbeschwerden, für die keine hinreichenden organischen Ursachen gefunden werden, sind häufig. Der Wunsch nach Ursachenfindung bleibt oft unerfüllt und die Behandlungen bringen nicht den erwünschten Erfolg. Die hartnäckigen Forderungen nach weiterer organischer Abklärung und häufige Arztbesuche machen die Herstellung einer hilfreichen und vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung schwierig. Der Verlauf ist bei ca. 20–30 % der Betroffenen chronisch. Die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit sind beeinträchtigt. Die therapeutische Grundhaltung ist: die Beschwerden ernst nehmen, die Hilflosigkeit, Enttäuschung und den Ärger des Patienten verstehen und Geduld, Gelassenheit und Wissen um die Begrenztheit der therapeutischen Möglichkeiten zeigen. Die Diagnostik und Therapie sollten gleichwertig körperliche und psychosoziale Aspekte der Symptomatik miteinbeziehen. Die wichtigsten therapeutischen Interventionen sind Wertschätzung, beruhigende psychophysiologische Informationen, die gemeinsame Entwicklung eines individuellen biopsychosozialen Erklärungsmodells sowie Motivation zu mehr Selbstwirksamkeit, Aktivität und einem gesünderen Lebensstil. Sie werden in einem dreistufigen Interventionsmodell vorgestellt. Bei schwereren Verläufen mit starker Funktionsbeeinträchtigung und/oder psychischer Komorbidität ist eine multimodale Behandlung unter Einbeziehung ambulanter und stationärer Psychotherapie indiziert.

Bei chronischen Schmerzen hat der Schmerz seine Warn- und Vermeidungsfunktion verloren. Die Schmerzen treten unabhängig von einem auslösenden Reiz auf. Sie haben sich verselbstständigt. Risikofaktoren für eine Chronifizierung sind belastende Lebensereignisse, ängstliches Vermeidungsverhalten, depressive Stimmung und passive Behandlungserwartungen. Die Diagnostik umfasst immer somatische, psychische und soziale Aspekte. Erfolge in der Behandlung einer chronischen Schmerzstörung werden am besten im Rahmen eines multimodalen, umfassenden Behandlungskonzeptes in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, einem Schmerztherapeuten und anderen Fachärzten erzielt.

Ein psychisches Trauma wird definiert als Folge eines kurzzeitigen oder länger andauernden belastenden Ereignisses, das außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung liegt und das für jeden Menschen belastend wäre. Beispiele sind Naturkatastrophen, Kampfhandlungen, Unfälle, Diagnose einer unheilbaren Krankheit, Behandlung auf einer Intensivstation, Terrorismus, Vergewaltigung und andere Gewaltverbrechen. Wichtigstes Kennzeichen ist die starke Diskrepanz zwischen äußerer Bedrohung und den zur Verfügung stehenden Bewältigungskompetenzen. Ausgeliefertsein, Hilflosigkeit, Angst und Schrecken sind häufige psychische Zeichen einer Traumafolgestörung und führen zu einer dauerhaften Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses. Frühe Interventionen bei akutem Trauma sind Beruhigung, Sicherheit und Stabilisierung. Die Behandlung der PTBS sollte von geschulten Psychotherapeuten durchgeführt werden und beinhaltet oft auch eine Traumaexposition.

Das Krankheitsbild der Anorexia nervosa ist durch eine negative Energiebilanz gefolgt von einem erheblichen Gewichtsverlust gekennzeichnet. Die Gewichtsreduktion ist selbst herbeigeführt oder aufrechterhalten. Zudem besteht eine Körperschemastörung. Die Bulimia nervosa ist durch wiederholte Essanfälle, meist verbunden mit nachfolgendem Erbrechen oder anderem unangemessenem Kompensationsverhalten, sowie durch Scham und Schuldgefühle charakterisiert. Aufgaben des Arztes in der Primärversorgung sind das Erkennen von Essstörungen, das Aufklären über die körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen und Folgen der Essstörung sowie das Einbeziehen der Familie zumindest bei Kindern und Jugendlichen. Dazu kommen die Aufklärung über Behandlungsmöglichkeiten, die Motivierung zu einer Behandlung sowie im weiteren Verlauf die Kooperation mit einem Psychotherapeuten. Eine motivierende Gesprächsführung schafft die Grundlage für eine erfolgreiche Weitervermittlung in eine ambulante oder stationäre Psychotherapie.

Die Psychoonkologie beschäftigt sich mit dem Einfluss von psychischen und sozialen Faktoren auf die Krankheitsentstehung, den Krankheitsverlauf und die Krankheitsbewältigung bei onkologischen Erkrankungen und untersucht die Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungsverfahren zur Verbesserung des emotionalen Befindens und der Lebensqualität onkologischer Patienten. Abhängig von der Art der Krebserkrankung, dem Tumorstadium und der Behandlung leiden 20–50 % aller Patienten mit der Diagnose einer Krebserkrankung unter Angst und depressiven Symptomen und brauchen zumindest kurzfristig psychoonkologische Unterstützung. Patienten mit einem aktiven, offenen Umgang mit der Erkrankung, guter sozialer Unterstützung und Vertrauen in die Ärzte haben eine bessere Lebensqualität und ein besseres emotionales Befinden. Vom Onkologen erwarten die Patienten eine kompetente Diagnosemitteilung und Aufklärung über Krankheitsstadium, Prognose und Behandlung sowie eine empathische Begleitung mit Einbeziehung der Familie.

Neben den bekannten Risikofaktoren wie Hypertonie, erhöhten Serumwerten für LDL-Cholesterin und Triglyceride, Diabetes mellitus, Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel und genetischen Faktoren hat auch psychosozialer Stress in Wechselwirkung mit somatischen Risikofaktoren einen entscheidenden Anteil bei Entstehung und Verlauf der Koronaren Herzerkrankung. Durch Änderung des individuellen Lebensstils lässt sich das Risiko für einen Herzinfarkt um 80 % verringern. Nach einem Herzinfarkt erfüllen ca. 20 % der Patienten die Diagnosekriterien für eine behandlungsbedürftige Depression oder Angststörung und haben dadurch ein um das 2- bis 3-Fache erhöhtes Mortalitäts- und Reinfarktrisiko. Im Rahmen der biopsychosozialen Anamnese kann der Arzt psychosoziale Risikofaktoren wie anhaltenden Ärger und Feindseligkeit, vitale Erschöpfung, soziale Isolation, Unzufriedenheit und Überlastung am Arbeitsplatz feststellen. Behandlungsmaßnahmen umfassen die Stärkung des Selbstwertgefühls, die Reduzierung von Angst und Misstrauen und die Unterstützung bei der Änderung des Lebensstils (Ernährung, körperliche Aktivität, Nichtrauchen und Stressreduktion).

Sexuelle Störungen können Auslöser, Symptom oder Folge von psychischen Erkrankungen sein. Ihre Entstehung unterliegt vielfältigen biopsychosozialen Einflüssen, ihre Auswirkungen auf das Wohlbefinden und die Beziehungen von Betroffenen sind oft beträchtlich. Aus diesem Grund ist es wichtig, das Thema Sexualität in die psychosomatische Behandlung einzubeziehen und bei Bedarf interdisziplinär mit Ärzten und Therapeuten angrenzender Fachgebiete zusammenzuarbeiten.

10–15 % der Deutschen leiden an einer chronischen, mehr als 3–6 Monate anhaltenden Schlafstörung. In Hausarztpraxen klagen etwa 20 % der Patienten über Schlafstörungen, drei Viertel dieser Betroffenen leiden bereits länger als 1 Jahr unter der Problematik. Viele Patienten schätzen allerdings ihr eigentlich gesundes Schlafverhalten subjektiv als krankhaft ein, obwohl Symptome einer Insomnie wie z. B. Tagesmüdigkeit fehlen. Der individuelle Schlafbedarf kann schwanken und beträgt zwischen 4 und 10 Stunden. Am wichtigsten ist es, dass sich der Patient am Morgen ausgeruht und erholt fühlt. In der Behandlung von Insomnie haben sich vor allem Psychoedukation, Entspannungsverfahren, kognitive Umstrukturierung, Regeln zur Schlafhygiene und Stimuluskontrolle bewährt. Schlafmittel sollten nicht länger als 4 Wochen verabreicht werden.

Im Folgenden Abschnitt befinden sich Übungsfragen zu den jeweiligen Kapitelthemen, mit dessen Hilfe Sie Ihren Lernfortschritt selbst überprüfen können. 

Im folgenden Abschnitt befinden sich die Lösungen zu den Übungsfragen. 

Im folgenden Kapitel finden Sie praktische Übungsfälle, zur Veranschaulichung der gelernten Inhalte des Lehrbuch.