Schlafstörungen

Den wenigsten von uns ist bewusst, dass die Art und Weise, wie wir schlafen, sehr stark vom kulturellen Umfeld mit geprägt wird. Schlaf – unter dem soziokulturellen Blickwinkel betrachtet – macht deutlich, dass die Entscheidung wo, wann, wie, mit wem und wie lange geschlafen wird, nur scheinbar von individuellen Vorlieben, tatsächlich aber von kulturellen Normen und Konventionen abhängt.

Den Blick nach rückwärts zu richten, um sich ein Bild über die verschiedenen Zugänge und Anschauungen zu Schlaf (und Traum) im Laufe der vergangenen Jahrhunderte zu verschaffen, ist aufschlussreich und inspirierend zugleich. Zeigt es doch sehr deutlich, dass vieles von dem, worauf im Schlafcoaching Bezug genommen wird, schon seit langer Zeit bekannt ist und sich bewährt hat. Schlafen und Träumen als eine Conditio humana sind an sich ahistorische Phänomene. Die Art und Weise, wie darüber gedacht wurde, aus welcher Perspektive dies geschah und welche Problemlösungen entwickelt wurden, können aber in der praktischen Schlafcoaching-Arbeit sehr hilfreich sein.

Schlaf besteht aus einer wiederholten, regelmäßigen Abfolge von Aktivierung und Deaktivierung neurophysiologischer Strukturen und autonomer Funktionen wie Blutdruck, Puls, Herzschlag, Atmung und Motilität. Das Ausmaß der Deaktivierung ist im Tiefschlaf am höchsten und im REM-Schlaf mit Ausnahme der Motorik am geringsten. Inwiefern sich auch die kognitive Aktivität während des Schlafs an diesen Verlauf hält, ist noch unklar. Experimentell bereits gut erforscht ist das Traumgeschehen, das sich qualitativ und quantitativ deutlich zwischen dem Non-REM- und dem REM-Schlaf unterscheidet.

Die wissenschaftlichen Fortschritte auf dem Gebiet der Schlafphysiologie und der Schlafmedizin haben die psychologische Perspektive auf den Schlaf in den Hintergrund gedrängt. Das spiegelt sich auch in den Publikationen über Schlaf wider. Ein Blick auf die Titelliste der Buchneuerscheinungen zu diesem Thema zeigt, dass seit dem Erscheinen von David Foulkes „The psychology of sleep“ 1966 nur sehr wenige Bücher veröffentlicht wurden, die sich ausführlich mit den psychologischen und verhaltensspezifischen Aspekten von Schlaf beschäftigten. Vor etwas mehr als 100 Jahren war dies anders, fast jede Monografie über Schlaf diskutierte auch psychologische Themen, so z. B. die Bücher von Blanchard Fosgate „Sleep: psychologically considered“ (1850), Edward Cox „Sleep and dream: their physiology and psychology“ (1878) oder Bolton Hall „Psychology of sleep“ (1911). Entgegen allem Anschein hat sich aber unser Wissen über die Psychologie des Schlafs seitdem wesentlich erweitert.

Schlaf vermessen und objektiv darstellen zu können war eine der größten Errungenschaften in der Schlafforschung und Schlafmedizin. Wie in kaum einer anderen medizinischen Disziplin zeigt sich dadurch aber auch eine gewisse prinzipielle Abhängigkeit von technischen Hilfsmitteln und deren Fortschritt. Diese technikaffine Ausrichtung der Schlafforschung spiegelt sich in der Wertigkeit und Zugangsweise vieler Schlafmediziner wider, die dem objektiv Messbaren wesentlich mehr Glauben schenken als dem subjektiv sprachlich Vermittelten. Das Misstrauen in der Schlafforschung gegenüber dem Subjektiven greift aber zu kurz, denn für uns Menschen ist der Schlaf ein sinnlich erfahrbares Erlebnis, das sich nicht durch Messzahlen ausdrücken lässt. Im Schlafcoaching haben beide Aspekte, das Subjektive wie auch das Objektive, ihren Platz. Ziel dieses Kapitels ist es, die wichtigsten Methoden zur objektiven und subjektiven Beschreibung des Schlafs darzustellen und deren wichtigsten Parameter zu erklären. Vor allem ambulante Methoden wie die Aktigraphie oder die Verwendung von Schlaf- und Bewegungstracker eröffnen neue Möglichkeiten, um den Fortschritt im Schlafcoaching-Prozess „objektiv“ sichtbar und dadurch auch subjektiv erfahrbar zu machen.

Schlafstörungen treten bei verschiedenen Krankheiten auf. Sie können sowohl Symptom als auch als Ursache oder aber beides zugleich sein. Eine Erkrankung kann die Ursache für eine Schlafstörung sein, die wiederum entweder die primäre Krankheit verstärkt oder aber ein weiteres Krankheitsbild verursacht. Hier die Kausalitäten offenzulegen und den unspezifischen Klagen über nicht erholsamen Schlaf einen Namen zu geben ist das Ziel einer sorgfältigen Anamnese und Diagnostik. Zunächst aber werden einige grundlegende Aspekte, die im Zusammenhang mit gestörtem Schlaf stehen, näher beleuchtet.

Eine Reihe von Schlafstörungen bedarf einer ausführlichen neurologischen Abklärung, v. a. bei motorischen Phänomenen im Schlaf. Insbesondere bei älteren Personen sollte immer auch an das Vorliegen einer neurologischen Grunderkrankung gedacht werden. Darunter fallen neben neurodegenerativen Erkrankungen wie Demenzen, Alzheimer, Morbus Parkinson, die multiple Sklerose oder Epilepsien auch der Schlaganfall oder Schädigungen peripherer Nerven (Neuropathien) und alle Formen von Schmerzen. Neurologische Schlafstörungen zählen zur Gruppe der organischen Schlafstörungen. Dazu zählen nach der ICSD-3 alle Schlafstörungen mit Tagesschläfrigkeit (Hypersomnien, Narkolepsien, Kleine-Lewin-Syndrom), mit Bewegungsstörungen (z. B. periodische Gliedmaßenbewegungen), die REM-Schlaf-Verhaltensstörung und das Syndrom der ruhelosen Beine. Viele Symptome im Schlaf, wie z. B. periodische Beinbewegungen, werden vom Betroffenen selbst nicht wahrgenommen. Die dahinter liegende Schlafstörung bleibt zunächst unerkannt, spürbar sind lediglich deren Folgen für das Befinden tagsüber. Im Rahmen des Schlafcoachings können hier wesentliche differenzialdiagnostische Vorarbeiten geleistet werden.

Schlafstörungen im Rahmen von psychiatrischen Krankheitsbildern haben eine Reihe von gemeinsamen Merkmalen und treten meist als Ein- und Durchschlafprobleme oder als Klagen über zu wenig Schlaf auf. Sie werden meist den nichtorganischen Schlafstörungen (F51, ICD-10) zugeordnet. Doch diese sehr allgemeinen Charakteristika von nicht erholsamem Schlaf dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Art der psychischen Störung wie auch die individuellen Charakteristika eines Patienten das Ausmaß und die Gestalt der Schlafstörungen prägen. So kann eine Schlafstörung im Rahmen einer Depression in erster Linie den REM-Schlaf betreffen. Bei einer schizophrenen Erkrankung wiederum können Verschiebungen in der zirkadianen Organisation des Schlaf-wach-Rhythmus im Vordergrund stehen. Aus Sicht des Schlafcoachings ist jedoch ausschlaggebend, welche Gestalt das Schlafproblem in Bezug zur dahinterliegenden Persönlichkeit und den damit verbundenen Besonderheiten im Verhalten annimmt.

Eines der wesentlichen Charakteristika von Schlaf ist sein wiederholtes Auftreten. Mit erstaunlicher Präzision und Regelmäßigkeit stellen sich – nach etwa 15–17 h kontinuierlichem Wachsein – Müdigkeit und Schläfrigkeit ein, die unerbittlichen Sendboten von Morpheus, und fordern ihr Recht auf Ruhe. In unserer 24x7-Gesellschaft sind dies keine gerne gesehenen Gäste, und wir sind sehr erfinderisch geworden, um ihr Erscheinen möglichst nicht zur Kenntnis zu nehmen. Mithilfe unzähliger Tricks und Täuschungen versuchen wir, die Präsenz von Müdigkeit und Schläfrigkeit wegzuleugnen, zu kaschieren und zu ignorieren. Doch die Macht von Morpheus’ Sendboten scheint unbesiegbar: Früher oder später müssen wir ihnen den geforderten Tribut zollen.

Schlafprobleme, die durch nächtliche Atmungsstörungen oder durch internistische Erkrankungen (mit) verursacht werden, zählen zur Gruppe der organisch bedingten Schlafstörungen (G47: ICD-10). Bei Verdacht ist eine Abklärung durch einen Schlafmediziner, Internisten oder Pneumologen unbedingt notwendig. Zur Diagnosestellung steht eine Reihe von ambulanten Untersuchungsmethoden zur Verfügung (z. B. sog. Apnoescreener), eine Untersuchung in einem Schlaflabor ist nicht zwingend notwendig. Schlafcoaching-Maßnahmen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen und internistischen Erkrankungen konzentrieren sich hauptsächlich auf Änderungen in der Lebensführung (z. B. Gewichtsreduktion, Vermeidung von zusätzlichen Risikofaktoren) sowie in der Motivation der Betroffenen zur Einhaltung der Therapiemaßnahmen.

Der Schlaf von Erwachsenen beginnt typischerweise mit dem NREM-Schlaf (Leichtschlafstadium, Tiefschlaf), an den sich nach etwa 90–120 min die erste REM-Schlafperiode anschließt. Danach wechseln sich NREM- und REM-Schlafzyklen mehrmals pro Nacht ab. Der Schlaf von Neugeborenen hingegen beginnt mit einer REM-Schlafperiode, daran anschließend folgt der NREM-Schlaf. Nach der Geburt macht der REM-Schlafanteil etwa 50% des gesamten Säuglingsschlafes aus, sinkt aber in den ersten 2 Jahren auf etwa 20–25% ab. Dieser Wert bleibt dann bis ins hohe Alter konstant (Carscadon u. Dement 2011). Kinder schlafen insgesamt länger als Erwachsene, verbringen somit mehr Zeit im REM-Schlaf, was auch bedeuten kann, dass sie mehr träumen. Genügend und ungestört schlafen zu können ist für eine gesunde Entwicklung sowohl des Körpers als auch der Psyche von Kindern und Jugendlichen sehr wichtig. Doch nicht nur in der Physiologie, sondern auch bei der Entstehung und bei der Behandlung von gestörtem Schlaf gibt es einige grundlegende Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern.

Medikamente zur Behandlung von Schlafstörungen sollten erst dann eingesetzt werden, wenn alle anderen Methoden nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Allerdings zeigt die Erfahrung im Schlafcoaching, dass genau das Gegenteil der Fall ist. Mehrere Gründe dürften dafür verantwortlich sein, doch der gesundheitliche und volkswirtschaftliche Schaden, der dadurch angerichtet wird, lässt sie alle als nicht gerechtfertigt erscheinen. Bei einer Reihe von Schlafstörungen kommen apparative Therapiemethoden zur Anwendung, und bei einigen sind sie sogar die erste Wahl (z. B. bei der Therapie der Schlafapnoe). Dieser Bereich ist sehr innovativ und expansiv und kann daher im Rahmen dieses Buches nur kursorisch dargestellt werden

Schlafcoaching basiert auf 4 Grundkonzepten, die sich auf dem Boden des Gestaltischen entfalten. Der Begriff Gestalt wird im Sinne der Gestaltpsychologie, der Gestalttheorie und daher auch der Gestalttherapie verwendet und besagt, dass das Wesen oder eben die Gestalt einer Entität etwas anderes ist als die Summe der Einzelteile derselben. Wir nennen dies die gestaltische Grundhaltung und meinem damit, dass der Mensch als Ganzes gesehen werden muss und dass ein Schlafproblem deshalb auf dem Hintergrund der Lebenszusammenhänge einer Person verstanden wird.

Das Wort Coaching, auch wenn es heute überstrapaziert ist, beschreibt am besten die hier vorgestellte Herangehensweise an das Phänomen des nicht erholsamen Schlafs. Wesentlich beim Coaching sind der direkte und fokussierte Zugang auf das Problem und das Anbieten direkter Hilfe zur Selbsthilfe. Zentral ist dabei die Einstellung des Coachs, dass der Klient selbst erkennen muss, welches seine Bedürfnisse sind, womit er sie befriedigen kann, wie er dies bewerkstelligen kann und wie er erkennt, dass er sein Ziel erreicht hat. Der Coach hat hierbei lediglich eine unterstützende Funktion. Er benötigt Einfühlungsvermögen, um diesen Prozess der Selbstfindung und der Selbstheilung des Klienten fördern zu können. Der Schlafcoach versteht sich als Katalysator, der den Klienten dabei unterstützt, die Alchemie auf dem Weg in die Welt der Schlaferholung wieder in Schwung zu bringen. Gerade bei Schlafstörungen ist dieser Ansatz hilfreich, denn in nur wenigen Fällen sind Schlafprobleme auf eine einzige Ursache zurückzuführen oder können durch ein vorgefertigtes Schema oder Rezept bewältigt werden

Wie bereits dargestellt, ist eine der wichtigsten Grundlagen des Schlafcoachings die gestaltische Haltung des Coachs. In dem nun Folgenden soll dieser Aspekt etwas genauer und ausführlicher betrachtet werden. Die sog. Gestaltansätze entwickelten sich im Grunde aus der Gestalttheorie. Die Gestalttherapie und damit auch das Gestaltcoaching ist <heute eine weitverbreitete psychotherapeutische Schule, aber auch eine Schule der Selbsterfahrung und des inneren Wachstums, die wie keine andere die Haltung der Therapeuten gegenüber den Klienten verändert hat. Das Gefälle zwischen Therapeut/Coach und Patient/Klient wurde aufgelöst, die Begegnung im therapeutischen Setting findet auf Augenhöhe und im Dialog statt. Die Rolle des Therapeuten/Coachs ist nicht mehr die des „Allwissenden“, der analysiert und erklärt, sondern sein wichtigstes Ziel ist es, dem Klienten Selbsthilfe zu ermöglichen. Der Therapeut nimmt quasi die Rolle eines Coachs ein. Diese spezielle Haltung, welcher Methoden er sich dabei bedient und was der Klient davon für sich gewinnt, ist Gegenstand dieses Kapitels.

Kommunikation findet sowohl verbal als auch nonverbal statt. Allgemein wird die Meinung vertreten, dass die nonverbale Kommunikation die innere Haltung deutlicher zum Ausdruck bringt, da sie eher unbewusst stattfindet: In diesem Sinn, fast ähnlich den Träumen, drückt die nonverbale Kommunikation beinahe ungefiltert die inneren Vorgänge aus. Die verbale Kommunikation beinhaltet jedoch wesentlich mehr unbewusste Kommunikation als allgemein vermutet. Die Wortwahl, der Satzbau, die Intonation: Viele dieser Details entstehen unbewusst. Diese beiden Formen der Kommunikation, die verbale und nonverbale, bilden 2 voneinander getrennte Gestalten, die sich gegenseitig beeinflussen. Für den Schlafcoach ist es wichtig, auf die nonverbale Kommunikation seines Klienten zu achten und auf diese aufmerksam zu machen – verbal und ggf. auch nonverbal. Wird die verbale Kommunikation gemeistert, wird damit indirekt auch die nonverbale Kommunikation angesprochen.

Im Schlafcoaching ist die Haltung des Coachs zu seinem Klienten wesentlich. In erster Linie geht es darum, einen vertrauensvollen Kontakt mit dem Klienten herzustellen und aufrechtzuerhalten. Strikte Regeln sind dabei eher hinderlich und sollten lediglich als Hinweise oder Haltegriffe verstanden werden, um den Einstieg in den Prozess des Schlafcoachings zu erleichtern. Darüber hinaus sollten diese Regeln im Laufe der Zeit verinnerlicht werden und dazu führen, dass man wie ein Jazzmusiker frei improvisierend und nach Erfordernis der momentanen Situation mit anderen in Kontakt treten kann, ohne dass es gekünstelt oder professionell unpersönlich wirkt. Das Erfordernis, im Fachjargon die „Gefordertheit der Lage“, gehört zur inneren Haltung eines Gestalttheoretikers. Diese Sichtweise setzt voraus, dass der Akteur, in diesem Fall der Coach, sich als Teil der (Coaching-)Situation versteht und daher, basierend auf seinem Hintergrundwissen, die Freiheit hat, in einem gegebenen Augenblick, das Rechte zu tun.

Obwohl das Konzept der Persönlichkeit oder des Charakters im Gestaltdenken so nicht vorkommt, sondern das Gestaltdenken sich am Abwehren oder Unvermögen im und des Kontaktes orientiert, mag es wiederum hilfreich sein, von den zurzeit gängigen Persönlichkeitskonzepten der aktuellen psychologischen Zugänge zu wissen. Dem Schlafcoach wird geraten, diese am Maß der Kontaktfähigkeit zu prüfen und so auch zu „behandeln“, ganz im Sinne dessen, dass auch ein Gestalttherapeut in den üblichen Übereinkommen von Krankenkassen und Gesundheitswesen lebt und arbeitet und die gängigen Diagnosen kennen muss, damit er ggf. mit diversen Krankenkassen abrechnen kann. Diagnosen, wie z. B. eine Depression, spiegeln sich im Kontaktverhalten bzw. im Nicht-Kontaktverhalten zwischen Klient und Schlafcoach wider, ebenso ist das bei den Persönlichkeitsmerkmalen, die in einem Persönlichkeitsmodell beschrieben werden.

In diesem Kapitel soll noch ein anderer Aspekt beleuchtet werden, der eng mit der Biografie einer Person verknüpft ist: die Anfälligkeit (Vulnerabilität) für Abhängigkeiten und Sucht. Bezogen auf Schlafstörungen, ergeben sich 2 Perspektiven, die für das Schlafcoaching von Bedeutung sind: Einerseits kann es hilfreich sein, ein Schlafproblem unter dem Aspekt einer Sucht zu betrachten, andererseits entwickeln Schlafgestörte immer wieder Abhängigkeiten, sei es von schlaffördernden Substanzen (z. B. Benzodiazepinen) oder von legalen und illegalen Drogen. Die Palette besteht nicht nur aus hauptsächlich entspannend wirkenden Substanzen wie Alkohol, Nikotin oder Cannabis, sondern umfasst auch Substanzen, die aufputschend wirken und wach machen. Denn Konsequenzen von nicht erholsamem Schlaf sind in der Regel Müdigkeit, Unkonzentriertheit, Erschöpfung und Schläfrigkeit.

Wie bereits dargestellt, ist sich Wissen über Schlaf anzueignen bereits der erste Schritt zur Bewältigung eines Schlafproblems. Was erkannt wird, kann auch benannt und in Folge verändert werden. So gesehen, ist das Erkennen von nicht schlaffördernden Verhaltensweisen oder das Beschreiben des Schlafproblems wesentlicher Bestandteil des Heilungsprozesses. Schlafhygiene ist dabei ein wesentlicher Schritt, der aber annehmbar für Menschen mit Schlafproblemen formuliert sein will. Wie das vor sich gehen kann, findet sich in diesem Kapitel.

Die lateinische Wurzel des Wortes Kognition (cognitio) bietet bereits eine Erklärung dafür, was kognitive Verhaltenstherapie (KVT) beinhaltet: Laut Duden ist damit so viel wie das „Kennenlernen“ oder das „Erkennen“ gemeint. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie geht es zunächst darum, das eigene Verhalten zu verstehen, um dann ene Verhaltensweisen zu identifizieren und zu verändern, die sich als nicht förderlich oder sogar selbstschädigend (z. B. Suchtverhalten) herausstellen. Oft sind es aber nur sog. schlechte Angewohnheiten, lieb gewonnene Verhaltensund Denkweisen, die es zu verlernen gilt

Historisch betrachtet, zählt die Hypnose zu den ältesten Verfahren bei der Behandlung von Schmerzen (Revenstorf 1990) und wurde vermutlich bereits in prähistorischer Zeit als Suggestionstherapie (manipulative Beeinflussung einer Person, ohne dass dies von ihr wahrgenommen wird) angewendet. Hypnose ist ein bedeutsamer Ansatz für die Bewältigung von Schlafproblemen. Der Begriff Hypnose bezieht sich ja sogar auf Hypnos, den Namen des griechischen Gottes des Schlafs. Hypnose kann das Tor zum Schlaf öffnen.

Stress ist eine der häufigsten Ursachen für nicht erholsamen Schlaf. Bedingt durch die ständige Erreichbarkeit mittels moderner Kommunikationstechniken, wird es immer schwieriger, sich von der Arbeitswelt und den Verpflichtungen der Freizeitaktivitäten abzugrenzen. Auch wenn die Person es schaffen sollte, allen Terminen nachzukommen, die ihr auferlegt wurden oder die sie sich selbst auferlegt hat, so wird sie abends, wenn es Zeit ist, zu Bett zu gehen, noch immer „unter Strom“ stehen. Die direkten Folgen sind oftmals zunächst Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten, belastende Träume bis hin zu Albträumen, Magen-Darm-Beschwerden oder Herz-Kreislauf-Störungen. Ein geregelter Tagesablauf und die Einhaltung von Schlafhygieneregeln können dem beginnenden Kreislauf von gestörtem Schlaf und dadurch noch mehr Stress entgegenwirken.

Das Schlafcoaching ist offen für die Verwendung von Hausmitteln zur Herbeiführung oder Verbesserung des Schlafs. Prinzipiell ist alles erlaubt, was einem Klienten hilft oder von ihm als hilfreich empfunden wird, sofern nicht eindeutige wissenschaftliche Erkenntnisse dagegensprechen (z. B. die Verwendung von Drogen oder Alkohol als Einschlafhilfe). Die Bandbreite der Möglichkeiten, die hier zur Verfügung stehen und in einschlägigen Foren angeboten werden, ist beeindruckend: Schlaf- und Beruhigungstees, Duftkerzen und Raumsprays, die farbliche Gestaltung des Schlafraumes, das Bett mit allem Zubehör, Musik und Raumbeschallung oder die Beleuchtung sind nur einige der Mittel, die hier angeboten werden. Leider ist vieles pure Geschäftemacherei, und es fällt hier selbst den Schlafexperten schwer, Brauchbares von Unnötigem oder sogar von Gefährlichem zu unterscheiden. Die beschriebenen Möglichkeiten stellen nur einen kleinen Ausschnitt dar, der sinnvolle Einsatz vieler hier nicht genannter Methoden wird erst im Prozess eines individuellen Schlafcoachings zu klären sein.

Träume werden in den großen psychotherapeutischen Schulen als wesentliche Ausdrucksform des Unbewussten verstanden, Traumarbeit ist daher oft ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Wie hilfreich sie tatsächlich sein können, um die Ursache einer Schlafstörung aufzudecken, und welche Traumarbeitstechniken dazu verhelfen können, auch bei Albträumen zu gesundem Schlaf zurückzufinden, sind die zentralen Themen dieses Kapitels. Dazu wird zunächst das theoretische Wissen um die Traumwelten und deren Entstehung erläutert, und danach werden die möglichen Herangehensweisen im Rahmen einer Therapie vorgestellt. Traumarbeit ist das vierte Element des Schlafcoachings und in vielen Fällen besonders wichtig, um eine Langzeitwirkung des Schlafcoachings zu sichern. Träume sind nicht nur Ausdruck und Symptom, sie können auch aktiv zur Genesung beitragen, nicht zuletzt durch den Einsatz von luzidem Träumen, eine Technik, die weitaus mehr bewirken kann, als erfolgreich Albträume zu bewältigen.